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2019年福建临床医学专升本内科学复习材料.doc


一、呼吸系统
1. 总 论 呼 吸 系 统 疾 病 的 主 要 治 疗 方 法 :抗 感 染 (常 用 药 物 、 应 用 原 则 )、 氧 气 治 疗 、 祛 痰 镇 咳 、 解除支气管痉挛 一 、 抗感染 常用药物 目前常用于治疗呼吸系统疾病的抗菌药物有六大类: 1.青霉素类 包括青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素Ⅴ、海巴明青霉素Ⅴ、非 耐西林、叠氮西林、萘夫西林、氯唑西林、等 30 余种。主要用于敏感金葡菌、溶血性链球菌、肺 炎球菌、脑膜炎球菌、厌氧菌等所致的感染,也用于白喉、破伤风、气性坏疽、炭疽、放线菌病、 梅毒等。 2.头孢菌素类 包括头孢噻吩(先锋霉素Ⅰ) 、头孢噻啶(先锋霉素Ⅱ) 、头孢氨苄(先锋霉 素Ⅳ) 、头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ) 、头孢拉定(先锋霉素Ⅵ) 、头孢乙氰(先锋霉素Ⅶ) 、头孢匹林 (先锋霉素Ⅷ) 、头孢呋辛、头孢孟多、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等 40 种左右。 此类抗生素的要价高于青霉素,但抗菌谱较青霉素广,多用于较严重的感染。 3.其他 B-内酰胺类 帕尼配能/被他扑隆、亚胺培南/西拉司丁钠、舒巴坦、克拉维酸、氨曲 南等 20 种左右。抗菌谱比较广泛,对以金葡菌、肠球菌为代表的革兰阳性菌,以肠杆菌、绿脓杆 菌为代表的革兰阴性菌均有抗菌作用,其缺点是价格比较贵。 4.大环内酯类 包括红霉素、甲红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、 麦迪霉素等 10 余种。其代表是红霉素,多用于耐药菌引起的感染和对青霉素过敏的病人。该药用 生理盐水稀释不易溶解,因此要用葡萄糖液稀释。很多人会出现胃肠反应,如厌食、恶心、甚至 呕吐等,使用时要注意观察。红霉素可抑制茶碱的代谢清除,与青霉素合用时降低其抗菌活性。 5.氨基糖苷类 主要有链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等 10 余种,此类抗生素有不 同程度是耳毒性和肾毒性,尤其是老年人和儿童,使用时应该注意。 6.喹诺酮类 是人工合成的抗菌药,主要有吡哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等 10 余 种,也是一种广谱抗菌药,用于多种细菌感染。 应用原则:抗菌药物的合理使用,是指在明确抗感染的治疗指征的情况下,选择适当的、针 对性强的抗菌药物,使用合适的剂量、途径及疗程,以达到控制肺部感染和杀灭致病菌的目的, 并尽量减少不良反应及病原菌耐药性的产生。要达到上述目的,应该做到以下几点: 1.明确病原学诊断 2.经验治疗前的病原学判断 3.经验性治疗抗菌药物的选择 4.给药途径与疗程的选择 5.用药的特殊问题 二、.氧气治疗 鼻导管給氧、面罩給氧、高压給氧 三、湿化治疗 四、祛痰镇咳 五、解除支气管痉挛 抗炎平喘药、气道舒张剂、免疫治疗药。 2. 慢 性 支 气 管 炎 (1) 概 念 : 简称慢支,是指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异 性慢性炎症。 (2) 主 要 临 床 表 现 、 分 型 和 分 期 ; 主要临床表现可概括为咳、痰、喘、炎。 一、症状 (一)咳嗽 咳嗽是慢支的特征性表现,常为中度咳嗽,多在体位变动时出现故晨起时咳嗽较重。 咳嗽程度的分级: 轻度:偶尔咳嗽,不影响工作和睡眠。

中度:阵发性咳嗽,不影响睡眠。 重度:持续性咳嗽,影响工作和睡眠。 (二)咳痰 慢支痰的特点是大量、白色、泡沫样,静置后可分为三层,上层为泡沫层,中间为 浆液层,下层为沉渣层。临床留取痰标本送检时要选用沉渣。 咳痰程度的分级: 小量:24 小时咳痰 20ml~50ml。 中量:24 小时咳痰 50ml~100ml。 大量:24 小时咳痰>100ml’。 (三)喘息 部分病人可伴有喘息,在其病程中多有过敏史。喘息程度轻重不一,轻者仅感气短, 重者可有端坐呼吸。 (四)反复发作(炎) 慢支病变特点是非特异性慢性炎症,迁延不愈或反复发作。 二、体征 早期可无阳性体征,随病情发展可出现肺气肿体征,如桶状胸、双肺下界移动度减弱、 叩诊呈过清音、肺泡呼吸音减弱等。急性期伴有明显感染时,可闻及干湿罗音或伴哮鸣音。 三、临床分型和分期 (一)分型:单纯型(仅有咳嗽、咳痰症状者) 、喘息型(同时伴有喘息者) (二)分期: 1.急性发作期:1 周内出现多量脓性或粘液脓性痰,或伴有发热等炎症表现,或咳、痰、喘 中一项明显加重者。 2.慢性迁延期:咳、痰、喘其中 1 项迁延 1 个月以上者。 3.临床缓解期:症状基本消失,或仅有轻咳,少量痰,持续 2 个月以上者。 (3) 诊 断 标 准 根 据 咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发作持续 3 个月,连续 2 年或以上。排除可引起上述症状的 其他疾病(如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等)时, 可作出诊断。如每年发作不足 3 个月,有明确的客观检查依据也可诊断。 3. 慢 性 阻 塞 性 肺 气 肿 (1) 概 念 :是 气道远端部分膨胀(包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)并伴有气腔壁 破坏、肺弹性减退及肺容积增大的一种疾病。 (2) 临 床 症 状 和 体 征 一、症状 逐渐加重的气短是肺气肿最重要最具诊断价值的症状。 二 、体 征 视——桶状胸,双侧呼吸运动减弱;触——触觉语颤减弱; 叩——过清音,肺下 界下移,心浊音界缩小或不易叩出; 听——肺泡呼吸音减弱,呼气延长,心音遥远,并发感染时 可闻及干湿啰音。若于上腹部剑突下见到心尖搏动,心音在心尖部明显增强,肺动脉瓣第二心音 增强时,常提示肺动脉高压和右心室肥大,可能并发慢性肺源性心脏病。 (3) 常 见 并 发 症 : 自发性气胸、慢性肺源性心脏病、呼衰、胃溃疡、继发性红细胞增多症 4. 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 (1) 病 因 一、支气管-肺疾病 阻塞性支气管—肺疾病为最常见病因,占 80%以上,如慢性支气管炎、支 气管哮喘、支气管扩张等。其次为限制性支气管—肺疾病,如弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘 肺、结节病、皮肌炎等。 二、胸廓运动障碍性疾病 少见。 三、肺血管疾病及其他 较少见。 (2) 肺 动 脉 高 压 形 成 的 发 生 机 制 (一)缺氧性肺小动脉痉挛 缺氧是肺动脉压形成的最重要病因。 (二)高碳酸血症的作用 (三)肺血管床面积减少 (四)血液流变学异常及血容量增加。

(3) 临 床 表 现 本 病 进 展 缓 慢 , 病 程 较 长 , 临 床 依 据 病 情 将 其 分 为 心 肺 功 能 代 偿 期 和 心 肺功能失代偿期,但有时界限不明显。 一、 心肺功能代偿期 (包括缓解期) : 本期仅有肺动脉高压机右心室肥大, 而无右心室功能不全, 因此主要是原发病的一些症状和体征,如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。肺部干湿罗音机肺气肿 体征。特别是呼吸困难程度与单纯肺气肿程度不相平行,并发肺心病时呼吸 困难程度更重。 右心室肥大的体征往往因肺气肿而掩盖。由于右心室增大,心脏向右前转位,视诊可见心尖 搏动位于剑突下。心浊音界往往缩小或不易叩出,心音遥远。由于肺动脉压力增高和右心室扩张 出现三尖瓣相对关闭不全,有时在肺动脉瓣区闻及第二心音亢进,在三尖瓣区出现收缩期杂音。 二、心肺功能失代偿期(临床加重期) 主要表现为呼衰和右心功能衰竭,一般以呼衰为主, 严重时可伴发左心功能衰竭。 (一)呼吸衰竭 肺心病多发生Ⅱ型呼衰。 (二)心力衰竭 以右心衰竭为主,少数可伴左心衰竭。 (三)其他 酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、肺性脑病、肾功不全、肾上腺皮质功能减 退、DIC 等,最终可出现 MODS。 (4) 心 肺 功 能 失 代 偿 期 的 治 疗 ㈠ 控制感染(合理应用抗菌药物) ㈡ 呼衰的治疗:采取措施,以通畅气道、纠正缺氧和 CO2 潴留、维持水电解质平衡、防治并 发症为原则。 ㈢ 心衰的治疗:利尿剂,强心剂(小剂量、作用快、排泄快,缓慢静注或口服) ,血管扩张剂 ㈣ 心律失常的治疗:可用抗心律失常药,避免使用 β2-肾上腺受体阻滞剂,以防气道痉挛。 ㈤ 肺性脑病的治疗:纠正缺氧,减少 CO2 潴留,有脑水肿时降颅内压。 5. 支 气 管 哮 喘 (1) 概 念 :支 气 管 哮 喘 是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病,临床主要表现为反复发作性呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。 (2) 哮 喘 严 重 发 作 的 诱 发 因 素 、 重 度 发 作 和 危 重 状 态 的 临 床 表 现 哮喘严重发作:喘息症状频发,气促明显,心率增快,活动和说话受限。可大汗淋漓、 发 绀 、极 度 焦 虑 甚 至 嗜 睡 和 意 识 障 碍 ,病 情 危 笃 ,须 紧 急 抢 救 。其 主 要 诱 发 因 素 是 :诱 因未去除、感染未控制、支气管有阻塞、严重脱水和病人极度衰竭。 重度发作:休息时出现气短,端坐呼吸,说话时仅能吐单字,焦虑或烦躁不安,大汗淋漓,呼吸 频率>30 次/min,全部辅助呼吸肌参与呼吸运动,闻及广泛弥漫性哮鸣音,脉率>120min,出现奇 脉,使用 β2—肾上腺素受体激动剂后 PEF<60%个人最佳值,PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg, SaO2≤90%。 危重状态:不能讲话,嗜睡或意识模糊,胸腹矛盾式运动,呼吸音减弱甚至消失,脉率减慢或不 规则,PH 降低,病人随时有生命危险。 (3) 哮 喘 的 治 疗 目 标 和 常 用 药 物 分 类 治疗目标:尽快控制症状、减少发作次数、减少用药剂量和活动不受限制。 常用药物分类: ㈠ 支气管扩张药 1.β2-肾上腺受体激动剂 2.茶碱类 ㈡ 糖皮质激素 1.倍氯米松气雾剂 2.布地奈德 3.氢化可的松 4.泼尼松 ㈢ 预防类药物 1.色甘酸 2.酮替酚 (4) 哮 喘 严 重 发 作 的 抢 救 ㈠ 祛除引起哮喘发作的严重的诱因 ㈡ 持续吸氧 ㈢ 吸入 β2-肾上腺素受体激动剂 ㈣ 糖皮质激素 应及时应用 ㈤ 机械通气 慎重采用 ㈥ 补液 严重哮喘常常导致严重脱水,静脉给予等渗液体。

6. 呼 吸 衰 竭 (1) 呼 吸 衰 竭 的 概 念 和 分 类 ( 按 病 程 分 类 、 按 动 脉 血 气 分 类 ) ; 概念:呼吸衰竭简称呼衰,是各种原因引起的肺通气和(或)肺换气功能严重障碍,以致在静息 状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴或不伴 CO2 潴留,从而引起的一系列生理功能和 代谢紊乱的临床综合征。 分类 一、按病程分类: ㈠ 急性呼吸衰竭 指原来呼吸功能正常,因突发原因引起的呼吸功能突然衰竭。常见原 因有急性气道阻塞、溺水、外伤、电击、药物中毒以及颅脑病变抑制呼吸中枢等。 ㈡ 慢性呼吸衰竭 指在一些慢性疾病,包括呼吸和神经肌肉系统疾病等基础上,呼吸功 能障碍逐渐加重而发生的呼吸衰竭。COPD 是最常见病因。 二、按动脉血气分类: ㈠ Ⅰ型呼衰 缺氧而无二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2 降低或正常) ,主要见于动静 脉分流、弥散功能障碍或通气 / 血流比例失调等换气功能障碍的病例,如急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 。 ㈡ Ⅱ型呼衰 缺氧伴二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg) ,系肺泡有效通气量 不足,使动脉血氧分压下降,二氧化碳分压增高。单纯通气不足所引起的缺氧与二氧化碳潴留的 程度是平行的,若伴有换气功能损害,则缺氧更严重,如 COPD。 (2) 慢 性 呼 吸 衰 竭 的 临 床 表 现 一、呼吸困难 二、发绀 是缺氧的典型症状。 三 、神 经 精 神 症 状 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 均 可 引 起 精 神 症 状 。慢 性 缺 氧 多 表 现 为 记 忆 力 减退,智力或定向力障碍。急性严重缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。 轻 度 二 氧 化 碳 潴 留 可 表 现 为 兴 奋 症 状 ,如 失 眠 、烦 躁 、夜 间 失 眠 而 白 天 嗜 睡 ,即 昼 夜 颠 倒 ;严 重 二 氧 化 碳 潴 留 可 导 致 肺 性 脑 病 的 发 生 ,表 现 为 神 志 淡 漠 、肌 肉 震 颤 、抽 搐 、昏 睡 甚 至 昏 迷 。肺 性 脑 病 是 典 型 二 氧 化 碳 潴 留 的 表 现 ,在 肺 性 脑 病 前 期 ,即 发 生 二 氧 化 碳 麻醉状态之前,切忌使用镇静、催眠药,以免加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病。 四 、血 液 循 环 系 统 严 重 缺 氧 、酸 中 毒 可 引 起 心 律 失 常 、心 肌 损 害 、周 围 循 环 衰 竭 、血 压 下 降 。二 氧 化 碳 潴 留 可 使 外 周 浅 表 静 脉 充 盈 、皮 肤 红 润 、潮 湿 、多 汗 、血 压 升 高 ,因 脑 血 管 扩 张 可 产 生 搏 动 性 头 痛 。 COPD 由 于 长 期 缺 氧 、 二 氧 化 碳 潴 留 , 可 导 致 肺 动 脉 高 压 , 右 心 衰 竭 。 严 重 缺 氧 可 导 致 循 环 淤 滞 , 诱 发 DIC 。 五 、消 化 和 泌 尿 系 统 由 于 缺 氧 可 使 胃 肠 道 粘 膜 充 血 水 肿 、糜 烂 渗 血 ,严 重 者 可 发 生 应 激性溃疡而引起上消化道出血。 严重呼衰可引起肝肾功能异常, 出现丙氨酸氨基转移酶。 血尿素氮升高。 (3) 慢 性 呼 吸 衰 竭 的 治 疗 一、保持气道通畅 是纠正呼衰的重要措施。 ㈠ 清除气道饭分泌物 ㈡ 稀释痰液,化痰祛痰 ㈢ 解痉、平喘 ㈣ 建立人工通道 二、氧疗 吸氧是治疗呼衰必须的措施。I 型呼衰以缺氧为主,不伴有 CO2 潴留,应吸入较高浓 度 (>35%) 的氧, 使 PaO2 提高到 60mmHg 或 SaO2 在 90%以上。 II 型呼衰既有缺氧又有 CO2 潴留,则应持续低浓度吸氧(<35%) 。对于慢性Ⅱ型呼衰病人长期家庭氧疗(1~2L/min,每 日 16 小时以上) ,有利于降低肺动脉压,改善呼吸困难和睡眠,增强活动能力和耐力,提高 生活质量,延长病人的寿命。 三、增加通气量,减少 CO2 潴留 四、水电解质紊乱和酸碱失衡的处理

五、治疗原发病 根据敏感致病菌选用有效的抗菌药物,积极控制感染。 7. 肺 炎 (1) 社 区 获 得 性 肺 炎 和 医 院 获 得 性 肺 炎 的 概 念 社区获得性肺炎(CAP) :是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎(HAP) :是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院 48 小时后 在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 (2) 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 的 常 见 并 发 症 一、 感染性休克 是由于严重的毒血症或菌血症所致微循环障碍而引起的休克, 病人表现四肢 湿冷、发绀、血压下降、心率增快、少尿、意识障碍、烦躁不安、谵妄甚至昏迷,血气分析可有 呼碱及代酸,常称为中毒型或休克型肺炎。 二、渗出性胸膜炎 三、中毒性心肌炎 出现心动过速、心律失常、房室传导阻滞甚至心力衰竭。 四、中毒性脑病 可出现头痛、谵妄、幻觉、昏迷、惊厥等,伴脑膜刺激征。 (3) 休 克 型 肺 炎 的 治 疗 治疗原则是积极控制感染和抗休克。 ㈠ 控制感染 ㈡ 抗休克治疗 1. 扩 容 2. 血 管 活 性 药 物 多 巴 胺 、 山 莨 菪 碱 3. 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 4. 糖 皮 质 激 素 氢 化 可 的 松 、 地 塞 米 松 5. 维 护 重 要 脏 器 的 功 能 休 克 型 肺 炎 常 因 心 肌 缺 氧 、 酸 中 毒 或 因 输 液 不 当 而 引 起 心 功能不全,故应严密监测心功能,必要时给予快速强心剂、能量合剂等。另外要 注 意 防 治 ARDS 、 肾 功 能 不 全 即 DIC 等 并 发 症 。 (4) 肺 炎 ( 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 、 军 团 菌 肺 炎 、 支 原 体 肺 炎 、 葡 萄 球 菌 肺 炎 ) 的 抗 菌 素 选 择 ㈠ 肺炎球菌性肺炎:多数肺炎链球菌对青霉素敏感。轻症可用青霉素,重症用青霉素,或改 用第一、二头孢菌素,如头孢唑林钠。对青霉素过敏者,轻症可用红霉素,亦可用林可霉素或氟 喹诺酮类药物。 ㈡ 军团菌肺炎:抗生素首选红霉素。轻症口服,较重者可静脉滴注;新型的大环内酯类如阿 奇霉素、罗红霉素亦有效。危重者可联合应用利福平。疗程需 3 周以上,氨基糖苷类、青霉素机 头孢菌素类抗生素对本病无效。 ㈢ 支原体肺炎:首选红霉素。也可用阿奇霉素、罗红霉素或四环素类,疗程 10~14 日。青霉 素机头孢菌素类抗生素治疗无效。 ㈣ 葡萄球菌肺炎:临床选择抗菌药物时应参考细菌培养及药物敏感试验。医院外感染的轻症 金葡菌肺炎仍可选用青霉素, 通常用大于常规剂量。 由于近年来葡菌对青霉素的耐药率已高达 90% 左右,故一般选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素,如苯唑西林钠、头孢唑啉。联合使用 氨基糖苷类如阿米卡星亦有较好疗效。此外利福平、磷霉素、红霉素呼氟喹诺酮类等亦有一定疗 效,可视情况适当选用。MRSA(耐甲氧西林的金葡菌)应选用万古霉素或去甲万古霉素。 8. 肺 结 核 (1) 感 染 途 径 几 乎 完 全 通 过 呼 吸 道 分 泌 的 带 菌 雾 滴 传 播 。 (2) 肺 结 核 病 理 的 基 本 病 变 和 播 散 途 径 一、基本病变 主要有渗出、变质和增生三种类型。 ㈠ 渗出性病变 表现为组织充血、水肿和白细胞浸润 ㈡ 增生性病变 主要有结核结节和结核性肉芽肿两种形式。 ㈢ 变质性病变 特征性改变为干酪样坏死 二、播散途径 包括局部蔓延、经支气管、淋巴管和血行播散。

(3) 结 核 菌 感 染 和 肺 结 核 的 发 生 发 展 ( 即 临 床 分 型 ) I 型 原发型肺结核 X 线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大,三者构成哑铃形阴 影。 II 型 血行播散型肺结核 为各型肺结核中较严重者。儿童多见。急性粟粒型肺结核是急性全 身 血行播散型结核病的一部分。X 线显示双肺布满境界清晰的粟粒状阴影,直径约 2mm,等大、 均匀地播散于两肺上中下野。 III 型 继发型肺结核 是成人肺结核最常见类型。 IV 型 结核性胸膜炎 有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸三种类型。 V 型 其它肺外结核 如肾结核、骨结核、肠结核等。 (4) 临 床 表 现 一、症状 ㈠ 全 身 症 状 发 热 为 最 常 见 的 全 身 毒 性 症 状 , 多 为 长期低热,每于午后或傍晚开始, 次晨降至正常,可伴有倦怠、乏力、盗汗、纳差,体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散或合并 感染时,可有高热,呈稽留热或弛张热。妇女月经前期体温升高,月经后也不能回复正常,可伴 月经失调或闭经、易激惹、心悸、 、面颊潮红等轻度毒性症状和植物神经功能紊乱飞症状。 ㈡ 呼 吸 系 统 症 状 1. 咳 嗽 、 咳 痰 2. 咯 血 3. 胸 痛 4. 呼 吸 困 难 ㈢ 变 态 反 应 性 表 现 临 床 表 现 类 似 风 湿 热 ,故 有 人 称 之 结 核 性 风 湿 症 。多 见 于 青 少 年 女 性 ,常 有 多 发 性 关 节 痛 ,以 四 肢 大 关 节 较 常 受 累 ;皮 肤 损 害 表 现 为 结 节 性 红 斑 及 环 形 红 斑 ,前 者 多 见 ,好 发 于 四 肢 ,尤 其 是 四 肢 伸 侧 面 及 踝 关 节 附 近 ,此 起 彼 伏 ,间 歇 性 出现;常伴有长期低热,水杨酸制剂治疗有效。 二、体征 取决于病变性质、部位、范围和程度 。早期病灶小或位于肺组织深部,多 无 异 常 体 征 。以 渗 出 性 病 变 为 主 的 肺 实 变 范 围 较 广 时 ,叩 诊 呈 浊 音 ,听 诊 可 闻 及 支 气 管 呼吸音和细湿罗音。 空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时, 则可闻及支气管呼吸音, 并 伴 有 湿 罗 音 。因 肺 结 核 好 发 生 在 上 叶 的 尖 后 段 和 下 叶 背 段 ,故 在 锁 骨 上 下 、肩 胛 间 区 出 现 上 述 体 征 时 ,对 诊 断 有 参 考 意 义 ,当 肺 发 生 广 泛 纤 维 化 或 胸 膜 增 厚 粘 连 时 ,气 管 向 患侧移位、患侧胸廓下陷、肋间变窄,叩诊呈浊音,对侧可有代偿性肺气肿体征。 三、特殊宿主肺结核的不典型表现 ㈠ 无 反 应 结 核 亦 称 结 核 性 败 血 症 。临 床 表 现 持 续 高 热 ,骨 髓 抑 制 或 类 白 血 病 反 应 , 肺部为血行播散型肺结核,但 X 线改变往往出现较晚,呼吸道症状可以缺如。 ㈡ 糖尿病合并肺结核 X 线特点以渗出和干酪病变为主,可呈大片状、巨块状,易 形 成 空 洞 ,好 发 于 肺 门 区 及 中 下 肺 野 。病 变 进 展 快 ,应 注 意 与 急 性 肺 炎 、肺 脓 肿 和 肺 癌 鉴别。 ㈢ 支气管结核所致肺结核 多在中下肺野或邻临近肺段,由于支气管狭窄的存在, 常因合并细菌感染和肺不张而使临床表现不典型,易与肺炎和肺癌混淆。 ㈣ 艾滋病合并肺结核 可有肺门及纵膈淋巴结肿大,病变多在中下肺野,常合并肺 外 结 核 和 结 核 性 胸 膜 炎 , PPD 试 验 阴 性 。 ㈤ 原有慢性肺部疾病病人合并肺结核 症状易被原发病掩盖而误诊为原有疾病的畸 形 发 作 , 若 按 原 发 病 治 疗 临 床 常 无 缓 解 , 应 行 肺 部 CT 和 痰 结 核 菌 检 查 以 免 漏 诊 。 (5) 诊 断 方 法 X 线 检 查 是 发 现 和 诊 断 肺 结 核 的 主 要 方 法 , 痰 结 核 菌 检 查 的 诊 断 肺 结 核 主要依据,它们也是考核疗效、随访病情的重要指标, (6) 化 疗 原 则 和 常 用 药 物 ( 异 烟 肼 、利 福 平 、链 霉 素 、吡 嗪 酰 胺 、乙 胺 丁 醇 、对 氨 基 水 杨 酸) 化疗原则:早期、联合、规则、适量、全程。其中以联合和规则用药最为重要。 常用药物: 一 线 杀 菌 剂 : 异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺 二 线 抑 菌 剂 :乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、环丝氨 酸、乙硫异烟胺及丙硫异烟胺等。

二、循环系统
1. 总 论 心 血 管 疾 病 诊 断 要 求 ,包 括 :病 因 诊 断 、病 理 解 剖 诊 断 、病 理 生 理 诊 断 、心 功 能 诊 断 ( 心 功 能 分 级 )、 并 发 症 诊 断 心血管疾病的诊断要求 为能更好地反应心脏病的性质,有助于指导治疗和判断预后, 心血管疾病的诊断应力求完整、全面。应包括以下 5 部分。 1. 病 因 诊 断 即 引 起 心 脏 病 的 基 本 病 因 ,如 高 血 压 引 起 的 高 血 压 性 心 脏 病 、动 脉 粥 样 硬 化引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿热引起的风湿性心脏病等。 2. 病 理 解 剖 诊 断 即 病 因 引 起 的 病 理 解 剖 改 变 。 如风湿性心瓣膜病引起的二尖瓣狭窄兼 关闭不全等。 3. 病 理 生 理 诊 断 主 要 指 有 无 心 律 失 常 、 休 克 、 心 力 衰 竭 等 。 4. 心 功 能 诊 断 即 根 据 引 起 心 脏 病 症 状 所 需 体 力 活 动 程 度 判 断 心 功 能 。 美国纽约心脏病 学 会 ( NYHA ) 1928 年 首 先 制 定 出 应 用 于 心 力 衰 竭 所 致 心 功 能 受 损 程 度 的 分 级 方 法 , 全 世界一直沿用至今,其将心功能分为 4 级: Ⅰ 级 :病 人 患 有 心 脏 病 ,但 活 动 量 不 受 限 制 。平 时 一 般 活 动 不 引 起 疲 乏 、心 悸 、呼 吸 困 难或心绞痛。即日常活动无心力衰竭症状。 Ⅱ 级 :心 脏 病 人 的 活 动 受 到 轻 度 限 制 。平 时 一 般 活 动 下 可 出 现 疲 乏 、心 悸 、呼 吸 困 难 或 心绞痛,但休息时无自觉症状。即日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅲ 级 :心 脏 病 人 日 常 活 动 明 显 受 到 限 制 ,小 于 平 时 一 般 活 动 即 引 起 上 述 症 状 ,休 息 时 仍 无症状。即低于日常活动出现心力衰竭症状。 Ⅳ 级 :心 脏 病 人 不 能 从 事 任 何 体 力 劳 动 ,休 息 时 亦 有 症 状 ,体 力 活 动 后 加 重 。即 :在 休 息时亦出现心力衰竭症状。 另 外 , 在 2001 年 美 国 心 力 衰 竭 诊 断 治 疗 指 南 中 , 编 写 委 员 会 决 定 采 用 新 的 心 力 衰 竭 分 类方法。该法将心力衰竭分为 4 个阶段: A 期:有发生心衰高度危险但是没有心脏器质性疾病。 B 期:有心脏器质性疾病,但从来没有出现心衰症状。 C 期:过去或目前有心衰症状并有心脏器质性疾病。 D 期:为终末期病人需要特殊治疗,例如机械循环支持、持续静脉滴注正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀。 5. 并 发 症 诊 断 指 心 力 衰 竭 时 并 发 的 疾 病 ,如 肺 部 感 染 、脑 动 脉 栓 塞 、感 染 性 心 内 膜 炎 等。 2. 心 力 衰 竭 (1) 慢 性 心 力 衰 竭 的 基 本 病 因 和 诱 因 ; 一、慢性心力衰竭的基本病因: (一)原发性心肌损害 1. 心 肌 病 变 缺 血 性 心 肌 损 害 如 冠 心 病 心 肌 缺 血 和 ( 或 ) 心 肌 梗 死 是 引 起 心 衰 最 常 见的原因。其他如心肌炎、心肌病、 】心肌纤维化、心肌淀粉样变性等亦可引起心衰。 2. 心 肌 代 谢 障 碍 以 糖 尿 病 心 肌 病 最 为 常 见 。 其 他 罕 见 者 有 严 重 的 维 生 素 B1 缺 乏 、 心肌淀粉样变性。 (二)心脏负荷过重 1. 压 力 负 荷 ( 后 负 荷 ) 过 重 左 心 室 压 力 负 荷 过 重 的 常 见 原 因 有 高 血 压 、 主 动 脉 瓣 狭窄等;右心室压力负荷过重的常见原因有肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。 2. 容 量 负 荷 ( 前 负 荷 ) 过 重 左 心 室 容 量 负 荷 过 重 常 见 于 主 动 脉 瓣 关 闭 不 全 、 二 尖 瓣 关 闭 不 全 等 ;右 心 室 容 量 负 荷 过 重 主 要 见 于 肺 动 脉 瓣 或 三 尖 瓣 关 闭 不 全 及 房 、室 间 隔 缺损、动脉导管未闭等。 二、诱因

心 脏 病 人 ,其 心 衰 症 状 可 由 于 一 些 增 加 心 脏 负 荷 的 因 素 所 诱 发 或 加 重 ,多 数 心 衰 的 发生都有明确的诱因。常见的诱因如下: 1. 感 染 感 染 可 直 接 或 间 接 使 心 肌 收 缩 力 减 退 而 诱 发 心 衰 。呼 吸 道 感 染 是 最 常 见 、最 重要的诱因。心衰时由于肺部淤血叶更容易也更易发生呼吸道感染。 2. 心 律 失 常 主 要 为 快 速 室 虑 的 心 房 颤 动 和 其 他 各 种 快 速 心 律 失 常 。 严重的缓慢心律 失常亦可诱发心衰。2 3. 过 劳 或 情 绪 激 动 如 过 度 体 力 劳 累 、 暴 怒 等 。 4. 血 容 量 增 加 如 摄 入 钠 盐 过 多 , 静 脉 输 血 、 输 液 速 度 过 快 、 过 量 等 。 5. 妊 娠 和 分 娩 妊 娠 晚 期 机 体 代 谢 率 和 血 容 量 显 著 增 加 ;分 娩 过 程 子 宫 收 缩 、精 神 紧 张、腹内压增高等使静脉回流增加,从而加重心脏负荷。 6. 治 疗 不 当 如 不 恰 当 停 用 利 尿 剂 、 洋 地 黄 制 剂 或 降 压 药 等 。 (2) 左 心 衰 和 右 心 衰 的 主 要 临 床 表 现 ; 左心衰 主要表现为肺淤血和心排出量降低。 (一)症状 1. 呼 吸 困 难 ( 1) 劳 力 性 呼 吸 苦 难 : 是 左 心 衰 最 早 出 现 的 症 状 。 ( 2) 端 坐 呼 吸 ( 3 ) 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 : 典 型 发 作 多 为 病 人 入 睡 1~2 小 时 突 然 因 憋 气 而 惊 醒 , 被 迫 坐起,呼吸深快。重者,呼吸有哮鸣音,类似哮喘发作,故又称为“心源性哮喘” 。 ( 4) 急 性 肺 水 肿 : 是 左 心 衰 最 严 重 类 型 。 2. 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 3. 其 他 症 状 病 人 常 感 乏 力 、疲 倦 、嗜 睡 ,乃 心 排 出 量 降 低 导 致 器 官 、组 织 灌 注 不 足 所 致。 (二)体征 1. 心 脏 体 征 除 原 有 心 脏 病 体 征 外 ,常 有 心 率 增 快 、心 尖 区 舒 张 期 奔 马 律 和 肺 动 脉 瓣 区 第二心音亢进 2. 肺 部 湿 性 啰 音 左 心 衰 时 , 由于肺毛细血管压增高, 液体可渗出到肺泡出现湿性啰音, 两肺底湿性啰音是左心衰重要体征之一。 二、右心衰竭 以体静脉淤血的表现为主。 ( 一 )症 状 病 人 常 有 食 欲 减 退 、恶 心 、呕 吐 、腹 胀 ,是 由 于 胃 肠 道 及 肝 淤 血 所 致 。急 剧的肝肿大由于牵扯肝包膜可致上腹及右季肋部疼痛。肾淤血可引起尿少、夜尿增多。 (二)体征 1. 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张 是 右 心 衰 最 早 出 现 的 体 征 。 在 病 人 取 30 °斜 卧 位 或 坐 位 时 , 可 见 锁 骨 上 方 的 颈 外 静 脉 充 盈 、 怒 张 。 压 迫 肝 脏 可 见 颈 静 脉 充 盈 或 怒 张 加 重 , 即 肝 -颈 静 脉返流征阳性。 2. 肝 肿 大 可 于 皮 下 水 肿 之 前 发 生 。 3. 水 肿 为 右 心 衰 的 重 要 体 征 。 其特征是首先出现于身体最低垂部位, 如两踝关节以下, 随 病 情 的 发 展 ,水 肿 向 上 扩 展 ,乃 至 全 身 及 阴 囊 水 肿 。仰 卧 位 者 ,水 肿 以 骶 部 最 为 明 显 。 由 于 胸 膜 的 静 脉 大 部 分 回 流 到 体 静 脉 ,因 此 ,右 心 衰 可 出 现 胸 腔 积 水 ,以 右 侧 多 见 ,偶 见双侧。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸及大量腹水。 4. 心 脏 体 征 除 原 有 心 脏 病 的 体 征 外 ,三 尖 瓣 听 诊 区 可 闻 及 收 缩 期 吹 风 样 杂 音 ,系 右 心 衰时右心室扩大导致三尖瓣相对关闭不全所致。 三 、全 心 衰 竭 左 右 心 衰 的 临 床 表 现 并 存 。由 于 右 心 排 出 量 减 少 ,可 使 左 心 衰 的 肺 淤 血 临床表现减轻。 ( 3) 慢 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 原 则 及 治 疗 措 施 1、治疗原则:防止和延缓心衰的发生,缓解临床心衰的症状;改善其长期预后和降低死亡率

2、治疗措施: ⑴病因治疗:去除和限制病因(药物、介入、手术) ;消除诱因(控制感染、心律失常、生活 方式) 。 ⑵一般治疗 ①休息:控制体力活动,避免精神刺激;鼓励动态运动;避免用力等长运动。 ②改善生活方式,降低新的心脏损害的危险性:控制烟酒、肥胖、其他危险因素;饮食方 面,低钠 ③其他:镇静、消除紧张、充足睡眠。氧气问题:慢性心衰不是使用氧气的适应症;重度 心衰氧疗可能加重血液动力学改变;心衰伴严重睡眠低氧血症者可夜间给氧。药物问题:避免用 非甾体类抗炎药、Ⅰ类抗心律失常药、大多数 CCB。 ⑶标准治疗药物:常用四类药:利尿剂、ACEI、β 受体阻滞剂、洋地黄制剂。 ㈠.利尿剂:唯一可控制心衰液体潴留并治疗心衰药,恰当使用是关键。 机制:抑制肾小管钠氯重吸收,遏制纳水潴留,改善心脏前负荷。 适应症:所有心衰有或曾有过液体潴留的证据的患者。 ①袢利尿剂:呋塞米(速尿) ,低血钾是主要的不良反应。 ②噻嗪类:氢氯噻嗪(双克) ,不良反应除可引起低血钾还可引起尿酸和血糖升高。 、 ③保钾利尿剂:螺内酯、氨苯蝶啶、阿米诺利 ㈡.ACEI:基石,标准治疗必不可少。 适应症:心脏代偿无明显症状时开始使用;NYHA 心功能Ⅰ→Ⅳ均可使用;无限期终身 使用(除禁忌症或不耐受) 。 禁忌症:1.绝对禁用:有血管神经性水肿(可致死) ,无尿性肾衰和妊娠。 2.慎用: 双肾动脉狭窄; 血肌酐>225.2umol/L (3mg/dl) ; 高钾>5.5mmol/L; 低血压 (收 缩压<90mmHg)。 不良反应:①刺激性咳嗽;②低血压:加量最初几天,尤其低容量时、利尿大量时、严重 低钠时。③肾功能恶化。血肌酐>225.2umol/L(3mg/dl) ,K+≥5.5mmol/L 时停用。 ㈢.β 受体阻滞剂 适应症:所有慢性收缩性心衰 NYHAⅡ--Ⅲ级病人、病情稳定,EF<40%均必须使用。Ⅳ 级病人病情稳定无液体潴留,无需静脉用药者,监护下使用。 禁忌症:支气管痉挛性疾病;心动过缓<60 次/分;Ⅱ°以上 AVB;液体潴留需大量利尿 暂不用;急性心衰;难治性心衰需静脉给药者 ㈣洋地黄制剂 药理作用:抑制心衰病人心肌细胞细胞膜上的 Na+—K+—ATP 酶,使内流的钙离子增多, 从而发挥正性肌力作用。 适应症:心功能Ⅱ--Ⅳ级收缩性心衰(不同病因,反应不同) ;室上性快速性心律失常。 禁忌症:肥厚型心肌病;Ⅱ°以上 AVB;预激伴房颤、房扑。 洋地黄中毒表现:①心律失常:室早二连律,快速心律失常伴传导阻滞(特征表现) ;② 胃肠道症状;③神经系统症状;④低钾、低镁、甲减易发生中毒;⑤ST、T 变化为洋地黄效应而 非中毒表现。 中毒处理:①停用;②快速心律失常时:补钾(低钾时) ,利多卡因 50~100mg+生理盐水 20ml iv 5~10 分钟重复,总量<300mg,可 1~4mg/min 维持;苯妥英钠等;③缓慢性心律失常: 阿托品、起搏器;④地高辛抗体。 ( 4) 急 性 心 力 衰 竭 的 抢 救 措 施 急 性 左 心 衰 竭 为 内 科 危 重 急 症 ,预 后 与 抢 救 是 否 及 时 、处 理 是 否 得 当 有 关 。因 此 ,应 分 秒必争,积极迅速抢救。具体措施如下: 一、体位 病人取坐位,两腿下垂,以减少静脉回流。 二、高压氧气吸入 三 、 吗 啡 对 烦 躁 不 安 病 人 可 以 给 予 吗 啡 3~5mg 稀 释 后 静 脉 注 射 , 必 要 时 每 隔 15min 重 复 使 用 1 次 , 共 2~3 次 。

四 、 快 速 利 尿 呋 塞 米 20~60mg 稀 释 后 静 脉 注 射 , 余 2min 内 注 完 。 10min 内 起 效 , 可 持 续 3~4 小 时 ,必 要 时 4 小 时 后 可 重 复 1 次 。可 快 速 大 量 利 尿 ,减 少 血 容 量 ,降 低 左 室 充 盈 压 。本 药 尚 有 扩 张 静 脉 作 用 ,有 利 于 肺 水 肿 的 缓 解 。大 量 利 尿 应 注 意 低 血 容 量 和 低 血钾的发生。 五、血管扩张剂 常用药:①硝普钠(改善前后负荷;根据血压调整剂量) ;②硝酸甘油(改善后 负荷,如有低血压可与多巴胺合用) ; 六、洋地黄 使用于心房颤动伴快速心室率或原有心脏增大伴左心室收缩功能不全者,但重度二 尖瓣狭窄伴窦性心律者忌用。如发病 2 周内未用过洋地黄,可给予毛花 丙 0.4mg,加入 25%葡萄 糖 20ml 内缓慢静脉注射(5min) ,2 小时后可再用 0.2~0.4mg。 七、氨茶碱 可解除支气管痉挛,并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。以 0.25mg 加 25% 葡萄糖缓慢静脉注射。 八、减少静脉回流 应用橡胶止血带或血压计袖带四肢轮流三肢结扎法以减少静脉回心血量(结 扎于四肢近躯干部) ,每 15~20 分钟按一定顺序将一肢止血带放松,即每个肢体加压 45min 放松 15min。 九、 其他 地塞米松 10~20mg 静脉注射, 可降低周围血管压力, 减少回心血量和解除支气管痉挛。 3. 心 律 失 常 (1) 心 律 失 常 的 分 类 ( 发 病 机 制 分 类 、 治 疗 学 分 类 ) ; 一、按心律失常的发病机制分类 (一)冲动形成异常 1. 窦 性 心 律 失 常 ① 窦 性 心 动 过 速 ;② 窦 性 心 动 过 缓 ;③ 窦 性 心 律 不 齐 ;④ 窦 性 停 搏。 2. 异 位 心 律 ( 1 )主 动 性 异 位 心 律 :① 期 前 收 缩( 房 性 、房 室 交 界 性 、室 性 ) ;② 阵 发 性 心 动 过 速(房性、房室交界性、室性) ;③心房扑动、心房颤动;④心室扑动、心室 颤动。 ( 2) 被 动 性 异 位 心 律 : ① 逸 搏 ( 房 性 、 房 室 交 界 性 、 室 性 ) ② 逸 搏 心 律 ( 房 性 、 房室交界性、室性) 。 (二)冲动传导异常 1. 生 理 性 干 扰 及 房 室 分 离 。 2. 病 理 性 ① 窦 房 传 导 阻 滞 ;② 房 内 传 导 阻 滞 ;③ 房 室 传 导 阻 滞 ;④ 室 内 传 导 阻 滞 (左右束支及左束支传导阻滞) 。 3. 房 室 附 加 传 导 途 径 预 激 综 合 征 。 二、按治疗学分类 ①快速性心律失常;②缓慢性心律失常。 (2) 心 律 失 常 的 治 疗 手 段 ( 病 因 治 疗 、 药 物 治 疗 、 电 学 治 疗 、 手 术 治 疗 ) ; 一、病因治疗 可导致心律失常的常见原因有炎症、冠状动脉狭窄、高血压、心功 能 不 全 、植 物 神 经 功 能 紊 乱 、电 解 质 紊 乱 、药 物 不 良 反 应 以 及 甲 状 腺 功 能 异 常 等 等 。经 过去除诱因或适当对症治疗,心律失常可消失。 二、药物治疗 ㈠快速心律失常的药物治疗 ㈡缓慢心律失常的药物治疗 三、电学治疗 ㈠快速心律失常的电学治疗 ⒈复律与除颤:电转复 ⒉心导管消融治疗 ㈡缓慢心律失常的电学治疗 可采用人工心脏起搏治疗 四、手术治疗 (3) 心 房 颤 动 ( 病 因 、 临 床 表 现 、 心 电 图 特 征 、 治 疗 要 点 ) 【 病 因 】 阵 发 性 心 房 颤 动 可 见 于 健 康 者 酒 精 中 毒 、情 绪 激 动 及 运 动 时 ,部 分 由 器 质 性 心 血 管 疾 病 引 起 。持 续 性 或 持 久 性 房 颤 多 发 原 有 心 血 管 疾 病 者 ,其 中 以 风 湿 性 二 尖 瓣 病 变 、冠 心 病 、高 血 压 性 心 脏 病 、甲 状 腺 功 能 亢 进 性 心 脏 病 最 常 见 。此 外 ,心 肌 病 、缩 窄

性 心 包 炎 、感 染 性 心 内 膜 炎 、肺 心 病 或 其 他 疾 病 亦 可 发 生 。其 他 病 因 尚 有 低 温 麻 醉 、胸 腔或心脏手术后、预激综合征等。 【临床表现】 一 、症 状 房 颤 症 状 的 轻 重 ,与 心 室 率 快 慢 有 关 。心 室 率 接 近 正 常 且 无 器 质 性 心 脏 病 者 可 无 明 显 症 状 ;心 室 率 快 时 可 有 心 悸 、胸 闷 与 心 慌 。心 房 颤 动 时 心 房 有 效 收 缩 消 失 ,心 排 血 量 减 少 25% 以 上 ,加 之 心 室 率 增 快 ,导 致 心 排 血 量 、冠 状 循 环 及 脑 部 供 血 明 显 减 少 , 引起心力衰竭、心绞痛或晕厥。长期心房内血流 淤滞,导致心房或心耳附壁血栓形成, 栓子脱落后,可引起栓塞,临床上以脑栓塞最为常见。 二 、体 征 主 要 体 征 为 心 律 绝 对 不 齐 ,第 一 心 音 强 弱 不 等 ,脉 搏 短 绌 ,心 室 率 愈 快 脉 搏 短绌愈明显。 【 心 电 图 表 现 】心 电 图 特 征 为 :① P 波 消 失 ,代 之 以 大 小 不 等 、形 态 不 一 、间 距 不 均 的 房颤波(f 波) , 频 率 为 350~600 次 /min ; ② RR 间 期 绝 对 不 等 ; ③ QRS 波 群 形 态 通 常 正 常 , 当 心 室 率 过 快 发 生 室 内 差 异 性 传 导 时 , QRS 波 增 宽 变 形 。 治 疗 要 点 :房 颤 的 治 疗 原 则 是 :有 复 律 适 应 症 者 ,应 尽 早 行 药 物 治 疗 或 电 复 律 ;不 能 复 律者应控制心室率。 一、控制心室率 二、转复心律 三、预防复发和血栓栓塞 4. 原 发 性 高 血 压 (1) 概 念 ; (2) 临 床 表 现 和 特 殊 类 型 高 血 压 ; (3) 鉴 别 诊 断 ; (4) 治 疗 要 点 ( 一 般 治 疗 、 药 物 治 疗 、 危 重 症 处 理 )和 用 药 原 则 (1) 概 念 原发性高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征, 通常简称高血压。 (2) 临 床 表 现 和 特 殊 类 型 高 血 压 ; (3) 鉴 别 诊 断 ; (4) 治 疗 要 点 ( 一 般 治 疗 、 药 物 治 疗 、 危 重 症 处 理 ) 和 用 药 原 则 原发性高血压 概念:动脉血压即收缩压和舒张压同时或分别>=140/90mmHg 时称高血压,绝大多数病因不明, 称原发性高血压。 临床表现:起病及进展缓慢,部分病人可有头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼胀、健忘、烦闷、心悸、 乏力,随病情发展,血压可长期升高,并致脑、心、肾、视网膜、主动脉等靶器官的损害。 1. 脑损害:一过性脑血管痉挛,暂时性失语失明,肢体运动障碍,甚至偏瘫,多在数分钟至 24h 内恢复,急性脑血管痉挛(高血压脑病) ,脑水肿,颅高压,临床表现为头痛、呕吐、恶 心,重者意识障碍,脑小动脉硬化可形成小动脉瘤,常可致脑血栓或脑出血。 2. 心损害:心室肥厚,形成高血压心脏病,心衰和急性肺水肿表现。 3. 肾损害:肾小动脉硬化,肾单位萎缩或消失,常致多尿、夜尿,进而尿量减少,甚至发生尿 毒症。 4. 主动脉夹层:高血压示驱使血液突破主动脉粥样硬化,不稳定斑块进入夹层,突发性胸部剧 痛,向上可蔓延至颈部,向下可蔓延至会阴。 临床特殊类型:恶性高血压,老年人高血压,高血压危重症:高血压危象和高血压脑病 鉴别诊断: (一)肾性高血压:1.肾实质性高血压 2.肾血管性高血压 (二)内分泌代谢病高血压:1.原发性醛固酮增多症:高血压伴低血钾、阵发性多尿; 2.皮质醇增多症; 3.嗜鉻细胞瘤 此外,还需要于颅内高压、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、妊娠高血压鉴别。 治疗要点:

一、一般治疗:1.运动 2.减轻体重 3.合理膳食,限盐<6g/d 二、药物治疗: (一)利尿剂:1.噻嗪类:氢氯噻嗪、氯噻酮 2.袢利尿剂:呋噻米(高血压,伴肾功不全) 3.保钾利尿剂:氨苯喋啶、螺内酯 4.磺胺类利尿剂:吲哒帕胺 要定期检查尿常规、血清电解质、血尿酸、血糖、血脂 (二)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 尤适于左室肥厚和胰岛素抵抗者:卡托普利、依那普利或苯那普利 不良反应:以干咳最为常见 肾性高血压者慎用 (三)血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB) (四)钙通道阻滞剂(CB) 1.二氢吡啶类:硝苯啶 与β 受体阻滞剂合用,尤适于高血压伴肾功障碍 2.苯烷胺类:维拉帕米 避免与β 受体阻滞剂合用 负性肌力药,心衰者慎用 (五)β 受体阻滞剂 心功四级不用 美托洛尔、阿替洛尔、卡维他洛 (六)a1 受体阻滞剂 哌唑嗪,间有降血脂作用,可改善胰岛素抵抗 (七)直接血管扩张剂 周围交感神经抑制剂,中枢交感神经抑制剂(可乐定适用严重肾衰伴高 血压) 三、高血压危重症的处理:1.硝普钠 2.酚妥拉明 3.硝酸甘油 四、用药原则 5. 冠 心 病 (1) 主 要 危 险 因 素 ; ①高脂血症 ② 高 血 压 : 高 血 压 病 人 患 冠 心 病 比 血 压 正 常 者 高 3~4 倍 。 ③吸烟 ④糖尿病 ⑤肥胖 ⑥ 年 龄 : 多 见 于 40 岁 以 后 , 通 常 随 着 年 龄 的 增 加 发 病 率 也 随 之 增 加 。 ⑦性别:通常男多于女,但女性在绝经期后发病率明显增加。 ⑧饮食 ⑨遗传因素及其他 (2) 冠 心 病 分 型 ① 无 症 状 型 冠 心 病 ;② 心 绞 痛 型 冠 心 病 ;③ 心 肌 梗 死 型 冠 心 病 ;④ 缺 血 性 心 肌 病 型 冠 心 病;⑤猝死型冠心病 (3) 心 绞 痛 ( 临 床 表 现 、 发 作 时 心 电 图 表 现 、 分 型 诊 断 、 治 疗 )

临床表现 1. 症状: (1)部位:胸骨上段或中段之后,范围约手掌大小,边界欠清,可波及心前区或放射 至左臂内侧,小指和无名指、左肩,亦可放射至颈、咽、下颌等处。 (2)性质:常为压榨、烧灼、或紧缩感,也可为窒息或濒死感 (3)持续时间:大多数 3-5min,一般>1min,<15min,静息或舌下含服硝酸甘油后多很快缓解 或中止,可数次 1 天,也可数天、数周一次/多次。 (4)诱因:增加心脏负荷的因素,疼痛发生在当时。 2.体征:面色苍白,冷汗,焦虑,新出现的 S4 或 S3 奔马律,心尖部一过性收缩期杂音,心率增 快,血压升高,S2 逆分裂或交替脉。 发作时心电图:暂时性、缺血性、ST 段水平型或斜下型下移 0.1mv 以上,有时可见 T 波倒置, 或原来倒置的 T 波反而直立(假性正常) ,发作缓解后恢复正常,变异型心绞痛者相关导联可见

ST 段抬高(发作时是正常的) 。 分型诊断 (一) 劳累型心绞痛:疼痛发作是体力活动,情绪激动等增加心肌需氧量的因素,休息或含化 硝酸甘油后迅速缓解。 1. 稳定型心绞痛:发作性质在 1-3 月内无改变 2. 初发型心绞痛:过去从未发作,首次发作时间<1 月,有稳定型心绞痛的病人术月未发作, 现再次发作,时间<1 月。 3. 恶化型心绞痛:原属稳定型的病人,在 3 月内疼痛发作的频率、程度、时限、诱因经常变化, 呈进行性加重恶化。 (二) 自发性心绞痛:心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系,而与冠脉血流贮备量减少有 关,为心肌一过性缺血所致,疼痛较重、较长,含化硝酸甘油不易缓解。 1. 卧位型心绞痛:常在半夜,立即坐或站起,含硝酸甘油不缓解,均先有劳累型心绞痛。 2. 变异型心绞痛 3. 梗死后心绞痛 4. 急性冠脉功能不全 常为心梗前奏 (三) 混合性心绞痛 治疗:原则示改善冠脉的血液供给,减少心肌耗氧量,同时治疗动脉粥样硬化 1. 发作时治疗: (1)休息 2.药物治疗:硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2. 缓解期治疗:硝酸异山梨酯 2. β 受体阻滞剂 3.钙通道阻滞剂:硝苯地平、**地平、变异 型心绞痛最好 4.抗血小板治疗 5.高压氧疗——顽固性心绞痛,体外反搏治疗 3. 冠脉血运重建:1.经皮穿刺腔内冠脉成形术(PTCA) 2.主动脉-冠脉旁路移植术(CABG): 冠脉搭桥术 (4) 急 性 心 肌 梗 塞 ( 主 要 病 因 、临 床 表 现 、血 清 心 肌 酶 学 和 心 电 图 改 变 、诊 断 标 准 和 诊 断 步骤、鉴别诊断要点、常见并发症、治疗措施) 急性心肌梗死 主要原因:1.冠脉官腔内血栓形成,粥样斑块破溃,斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排骤降,冠脉灌注流量锐减。 3.重体力活动,情绪过分激动或血压剧升,至左心室负荷明显加重,儿茶酚胺分泌增 多,心肌需血、需氧量猛增,冠脉供血明显不足。 4.AMI 发生后的严重心律失常、休克、心衰等进一步加重心梗。 临床表现:1.疼痛:常在清晨或安静时发生,性质与部位与心绞痛相似但更剧烈。 2.全身表现:烦躁、苍白、大汗、心动过速、24-48 小时后发热,白细胞升高,血沉升 高。 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀气胀痛,可见呃逆。 4.心律失常:室性期前收缩多见,RonT 为室颤先兆。 5.低血压和休克 6.心衰 心脏体征:血压:早期可升高,血压降低 其他休克或心衰的相关体征。 血清心肌酶:1.肌酸激酶(CK)6h 升高,24h 高峰,3-4d 正常,CK-MB 升高。 2.天门冬酸氨基转移酶(AST)6-12h 升高,24-48h 高峰,3-6d 正常,非心肌特 有。 3.乳酸脱氢酶(LDH)8-10h 升高,2-3d 高峰,1-2h 正常,LDH1 高。 心电图改变:有 Q 波:病理性 Q 波,损伤性 ST 段抬高,缺血性 T 波 无 Q 波:无病理性 Q 波,普遍性 ST 段压低>=0.1mv,但 aRL V1 导联 ST 段升 高,或对称性 T 波倒置。 1. 超急性损伤期 2. 急性充分发展期

3. 亚急性期 4. 慢性稳定期(陈旧梗死期) 诊断标准:必须至少具备以下标准中的 2 条。 1. 缺血性胸痛的临床病史,疼痛持续 30min 以上; 2. 心电图的特征性改变和动态演变; 3. 心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高和动态演变; 诊断步骤 鉴别诊断: 1.心绞痛 2.急性肺动脉栓塞 3.急性主动脉夹层 4.急性心包炎 5.急性胸膜炎 6.急腹 症 并发症:1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏硬裂 3.栓塞 4.心室壁瘤 5.梗死后综合征 治疗:改善冠脉血液供给,减少心肌耗氧,保护心肺功能,挽救因缺血而濒临的心肌,防止梗死 面积扩大,缩小心肌缺血范围,及时发现、处理、防治严重心律失常、泵衰竭和各种并发症,防 止猝死。 院前急救 住院治疗: 1. 一般治疗:卧床休息、吸氧、监测,建立静脉通道,镇静镇痛(可同时静滴硝酸甘油) ,护 理,注意水电借助及酸碱平衡失调,硝酸酯类制剂,阿司匹林、阿托品 2. 再灌注治疗: (1) 溶栓治疗 适应症、禁忌症(P181) 溶栓药物:尿激酶、链激酶、rt-PA 溶栓再通指标:①心电图抬高的 ST 段在 2h 内回落 50%以上; ②胸痛在 2h 内基本消失; ③2h 内出现再灌注的心律失常; ④血清 CK-MB 酶峰前移(14h 内) 。 (2)介入治疗:经皮穿刺冠脉介入治疗(PCI) :直接 PCI 溶栓后 PCI 冠脉 内支架置入 3.药物治疗:(1)硝酸酯类药物:硝酸甘油静滴 (2)抗血小板治疗:阿司匹林、噻氯匹定和氯吡格雷。 (3)抗凝治疗:普通肝素和低分子肝素。 (4)β 受体阻滞剂:美托洛尔、阿替洛尔 (5)ACEI (6)钙通道阻滞剂 (7)洋地黄制剂 AMI 发生 24h 内一般不使用,对左心衰并发快速房颤者适用 (8)葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)溶液,亦称极化液,早期可应用,部主不主张补 Mg (9)促进心肌代谢药 (10)改善心肌循环药物

三、消化系统
1. 胃 食 管 反 流 病 (1) 胃 食 管 反 流 病 和 Barrett 食 管 的 概 念 ; 胃食管返流病(GERD):是指胃、十二指肠内容物返流入食管而引起的烧心、反酸等症状和咽喉、 气道等食管以外组织的损害。 Barrett 食管:食管粘膜修复过程中,磷状上皮被化生的柱状上皮取代? (2) 临 床 表 现 一、烧心和反酸; 二、吞咽疼痛和吞咽困难; 三、其他:返流物刺激咽部粘膜可引起咽喉炎,出现声嘶、咽部不适或异物感;吸入呼吸道可发 生咳嗽、哮喘(无季节性) 、吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。 (3) 治 疗 原 则 控制症状、治疗食管炎、减少复发和防治并发症。

2. 慢 性 胃 炎 (1) 常 见 病 因 ( 幽 门 螺 杆 菌 感 染 等 ) ; 一、幽门螺杆菌感染(HP) 慢性胃炎病人 HP 感染率 90%以上。 二、免疫因素 三、十二指肠液返流 四、其他 胃粘膜退行性变、粘液、粘膜屏障功能低下、慢性右心衰、肝硬化门静脉高压。 (2) 临 床 分 类 和 病 理 分 型 临床分类:1.慢性胃窦炎(B 型胃炎) :常见,发病部位主要在胃窦部,90%由 HP 感染引起。 2.慢性胃体炎(A 型胃炎) :少见,发病部位主要在胃体、胃底部,多由自身免疫反应 所致。 病程分类: 一般分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。 浅表性:病变局限于粘膜表层,腺体完整无损,显微镜下见粘膜表层有淋巴细胞、浆细胞及少量 中性粒细胞浸润,上皮细胞坏死不明显。 萎缩性:炎症由浅表向深层发展所致,显微镜下见炎症累及粘膜深层腺体,并使腺体扭曲、变形、 坏死,甚至萎缩,粘膜层或粘膜下层有淋巴细胞及浆细胞浸润。 胃镜及活检是诊断慢性胃炎最可靠的方法。 3. 消 化 性 溃 疡 (1) 发 病 机 制 GU( 胃 溃 疡 ) 主 要 是 防 御 / 修 复 因 素 减 弱 , DU( 十 二 指 肠 溃 疡 ) 主 要 是 侵 袭 因 素增强。 病因及发病机制: 一、 幽门螺杆菌感染:消化性溃疡的主要原因。Hp 凭借其毒力因子的作用,在胃型粘膜定植, 诱发局部炎症和免疫反应, 破坏局部粘膜的防御/修复机制; Hp 亦可增加胃泌素和胃酸的分泌, 二者协同作用造成胃十二指肠粘膜损害,溃疡形成;Hp 的毒素、有毒性作用的酶和 Hp 诱导 的粘膜炎症反应均能导致为十二指肠粘膜的损害,尿素酶分解尿素产生氨和二氢化碳,氨除 本身对 Hp 有保护作用外,还可造成粘膜屏障损害。 二、 胃酸和胃蛋白酶:胃酸和胃蛋白酶对消化道粘膜的自身消化作用是溃疡形成的最终条件。 在酸性条件下,胃蛋白酶原备激活转为胃蛋白酶,使蛋白分子降解,粘膜受到侵袭。胃酸的 存在是溃疡形成的决定因素。 三、 非甾体类抗炎药:NSAID 损伤胃十二指肠粘膜除了直接局部作用外,这类药物还能抑制 环氧合酶,使前列腺素合成减少,从而使胃粘膜对胃酸—胃蛋白酶的防御作用减弱,导致粘 膜损害,溃疡形成。 四、 其他因素:遗传因素、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、吸烟。 (2) 临 床 特 点 和 特 殊 类 型 的 溃 疡 ; 临床表现有三大特点:1.慢性病程:病程迁延,少数病人可达几年、甚至几十年;2.周期性发作: 发作期与缓解期交替出现,发作与季节有关,多在冬春、秋冬之交发作,也可因精神因素、某些 药物和饮食不当而诱发; 3.节律性疼痛:是消化性溃疡的特征性表现。 DU(十二指肠)——空腹 痛,夜间痛;GU(胃)——饱餐后痛。部分病人仅表现为无规律上腹部隐痛不适,伴食后胀满, 食欲缺乏,嗳气,反酸,这些症状 GU 多见。 特殊类型消化性溃疡: 1.无症状性溃疡 多见于老人。 2.复合性溃疡: DU 与 GU 同时出现, DU 常先于 GU 出现。 幽门梗阻的并发率壁单纯 GU 或 DU 高。 3.幽门管溃疡:常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后上腹痛多见,抗酸剂治疗效果不 好,易出现呕吐或梗阻,穿孔或出血等并发症也多见。 4.球后溃疡:溃疡多发生在十二指肠乳头的近端,多具 DU 的临床特点,但夜间痛和背部放射

痛更为常见,药物治疗效果差,易并发出血,X 线和胃镜检查易漏诊。 (3) 鉴 别 诊 断 ; 1. 功能性消化不良(FD) :有症状但无器质性变化 2. 胃癌:X 线钡餐和内镜检查、病理活检 3. 胃泌素瘤:多处发生溃疡不典型主诉,易并发出血、穿孔 4. 慢性胆囊炎和胆石症 (4) 常 见 并 发 症 ; 1. 消化道出血 2.穿孔 3.幽门梗阻 4.癌变 (5) 治 疗 一、一般治疗 向病人讲明本病具有长期性和反复发作的特点,鼓励病人以积极的心态配合治疗, 尽量减少情绪激动和精神应激;饮食起居要规律,避免进食辛辣食物及浓茶、咖啡等刺激性强的 饮料;牛奶和豆浆虽能暂时稀释胃液,但所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌,故不宜多饮;戒除烟 酒。 二、药物治疗 (一)根除 HP 大体上可分为以 PPI 为基础或以胶体铋剂为基础的两大类方案。 1. PPI/铋剂+克拉霉素、阿莫西林(或四环素) 、甲硝唑(或替硝唑) 三联疗法 2. PPI/铋剂+2 种抗菌药 四联疗法 (用于初次治疗失败者) (PPI:奥美拉唑 、兰索拉唑 胶体铋剂:胶体次枸橼酸铋) Hp 菌株对甲硝唑耐药率正迅速增加。呋喃唑酮有显著抑制 Hp 效果,且不易产生耐药性,可用呋 喃唑酮代替甲硝唑。 (二) 中和胃酸及抑制胃酸分泌 1. 抗酸药: 缓解疼痛和促进溃疡愈合。 常用的抗酸药:氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙,常与 H2RA 合用。 2. 抑制胃酸分泌药:常用的有 H2RA 和 PPI 两大类。 H2RA:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁,均睡前服。 PPI:奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑和雷贝拉唑。 (三) 保护胃粘膜 1. 硫糖铝 阻止胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的侵蚀, 并能促进前列腺素的合成和表皮生长因子的分 泌,增强粘膜的防御/修复机制。本要在酸性条件下才能发挥作用,避免与抗酸药和抑制胃酸 分泌的药联合应用。 2. 胶体次枸橼酸铋 服药后可出现舌头发黑,停药后可恢复。为避免铋在体内积蓄,不宜长期连 续应用。 3. 米索前列醇 不作为消化性溃疡的首选药。 但对 NSAID 所致的消化性溃疡和胃出血效果良好。 其能引起子宫收缩,孕妇禁用。 三、手术治疗 适应症:①大量出血内科治疗无效;②急性穿孔;③器质性幽门梗阻;④疑有癌变的 GU;⑤内 科治疗无效的难治性溃疡。 四、消化性溃疡的治疗策略 对已确诊的消化性溃疡,首先必须确定 Hp 阳性还是阴性。若为阳 性,则应抗 Hp 治疗,必要时在抗 Hp 治疗结束后再行 2~4 周抑制胃酸分泌治疗;若 Hp 阴性, 可服用 H2RA 或 PPI,GU 疗程为 6~8 周,DU 疗程为 4~6 周。是否需要维持治疗。可根据病 人年龄、溃疡复发频率以及是否服用 NSAID、吸烟、合并其他严重疾病等因素综合做出考虑。 4. 肝 硬 化 (1) 病 因 西 方 国 家 以 酒 精 中 毒 为 常 见 原 因 , 在 我 国 以 病 毒 性 肝 炎 后 肝 硬 化 最 常 见 。 ( 一 )病 毒 性 肝 炎 主 要 由 乙 型 或 丙 型 肝 炎 引 起 ,少 数 病 人 乙 型 合 并 丙 型 肝 炎 或 乙 型 加 丁 型 肝 炎 病 毒 重 叠 感 染 发 展 成 肝 炎 后 肝 硬 化 。甲 型 、戊 型 肝 炎 不 演 变 成 肝 硬 化 。从 疾 病 开 始 至 肝 硬 化 短 至 数 月 , 长 至 10~20 年 。

(二)酒精中毒 长期酗酒可造成脂肪肝、酒精性肝炎、最后导致酒精性肝硬化。每 日 摄 入 酒 精 80g , 10 年 以 上 可 发 展 为 肝 硬 化 。 (三)血吸虫病 血吸虫病性肝纤维化 (四)化学毒物或药物 (五)胆汁淤积 (六)循环障碍 (七)代谢紊乱 多为遗传性。由于某些物质的代谢障碍致其代谢产物沉积于肝发生 肝细胞变性、坏死、结缔组织增生而发展为肝硬化。 ( 八 )营 养 不 良 慢 性 炎 症 性 肠 病 可 引 起 营 养 失 调 和 吸 收 不 良 。食 物 中 长 期 缺 乏 蛋 白 质 、维 生 素 和 抗 脂 物 质 都 可 发 生 肝 细 胞 变 性 和 坏 死 ,降 低 肝 细 胞 对 致 病 因 素 的 抵 抗 力 而 成为肝硬化的间接病因。 (九)非酒精性脂肪肝 部分非酒精性脂肪肝可演变为肝硬化。 (十)原因不明 (2) 失 代 偿 期 的 临 床 表 现 ; (一)肝功能减退的临床表现 1. 全身症状:消瘦、疲乏无力、面色灰暗或黝黑(肝病面容) 、皮肤干枯粗糙或出现水肿、多 发性神经炎,还可有低热、口角炎、面颊小血管或夜盲。 2. 消化道症状: 食欲减退、 上腹饱胀不适、 恶心等症状, 进食蛋白质或油腻饮食后可引起腹泻。 常因腹水和胃肠积气出现持续性腹胀, 终末期可出现中毒性鼓肠。 黄疸表示广泛进行性肝细胞 坏死,示预后不良。 3. 出血倾向及贫血:肝功能减退影响凝血酶原及其他凝血因子的合成;脾亢使血小板减少。病 人牙龈及鼻粘膜出血,皮肤、粘膜有瘀点或瘀斑,女性月经过多,重者胃肠粘膜弥漫性出血。 贫血。 4. 内分泌失调:男性病人常有哦性功能减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育,女性常有月经 不调、闭经、不孕。此外,在面、颈、上胸、背部、两肩、上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛 痣及毛细血管扩张;手掌大鱼肌、小鱼肌和手指末端斑状发红称肝掌;少尿、腹水形成,面部 和一些暴露部位皮肤色素沉着。 (二)门脉高压症的临床表现: 1.侧支循环的建立与开放 (1)食管下段和胃底静脉曲张 (2)腹壁静脉曲张 (3)痣静脉曲张 2.脾大 因脾充血和脾单核巨噬细胞增生所致。一般为轻中度增大,在发生上消化道大出血 后脾常缩小。 3.腹水形成 腹水是肝硬化失代偿期的突出表现。 (三)肝触诊 早期肝大、表面光滑,晚起缩小、坚硬、表面结节状,当有进行性肝坏死、并发 肝周围炎、门静脉炎或门静脉血栓形成时可有压痛。 (3) 常 见 并 发 症 ; 1.上消化道出血 为最常见并发症。 2.肝性脑病 本病晚期严重并发症和主要死因之一 3.感染 4.电解质紊乱 5.原发性肝癌 6. 功能性肾衰竭 又称肝肾综合征。 一般均出现在晚期, 其特征为自发性少尿或无尿、 氮质血症、 稀释性低钠血症、低尿钠,但肾脏无器质性改变。 7.肝肺综合征 包括进展性肝病、低氧血症和肺血管扩张三联征。 (4) 治 疗 ( 腹 水 的 治 疗 和 继 发 感 染 的 抗 生 素 使 用 原 则 ) 一、腹水的治疗:在一般治疗、支持治疗及抗纤维化药物治疗的基础上家用以下措施:

(一)限制钠和水的摄入 (二)利尿剂的应用 利尿剂应用以个体化、联合、间歇、交替使用为原则。按腹

水产生机制应以醛固酮拮抗剂螺内酯为首选。如男性乳房发育可改用氨苯蝶啶或阿米洛利;如高 血钾或利尿无效时可加用呋塞米或氢氯噻嗪。难治性腹水可加用渗透性利尿剂甘露醇或小量泼尼 松。 (三)腹腔穿刺放液 反复放腹水可引起电解质紊乱、蛋白质丢失、继发感染、肝

性脑病、肝肾综合征等,放液后腹水也可迅速地再生,故一般不主张单纯放液来治疗腹水。但对 难治性腹水可放腹水后加用清蛋白输入,每次放腹水在 4000~6000ml 左右,每放 1000ml 腹水加清 蛋白 10g 静脉滴注,每日 1 次或每周 3 次放腹水。 (四)提高血浆胶体渗透压 静脉输入鲜血、血浆或清蛋白。 (五)腹腔—颈内静脉分流术 (六)减少肝淋巴液漏出 (七)经颈静脉肝内门体分流术 二 、继 发 感 染 抗 生 素 使 用 原 则 :按 感 染 的 病 因 选 用 抗 生 素 ,并 需 加 强 支 持 治 疗 。对 自 发 性 腹 膜 炎 的 抗 生 素 治 疗 原 则 是 早 期 、足 量 、联 合 用 药 。一 旦 诊 断 确 立 应 立 即 开 始 经 验 性

治疗。腹水浓稠时需进行腹腔冲洗,并向腹腔内注入抗生素。
5. 原 发 性 肝 癌 (1) 分 类 ( 按 大 体 形 态 分 类 、 按 细 胞 分 型 ) ; ( 一 ) 按 大 体 形 态 分 类 ① 块 状 型 : 最 常 见 , 癌 块 直 径 多 在 5cm 以 上 , 超 过 10cm 者 称 为 巨 块 型 ,可 呈 单 个 或 多 个 融 合 成 块 ,多 为 圆 形 、膨 胀 性 生 长 ,边 缘 可 有 小 的 卫 星 病 灶 , 易 发 生 癌 破 裂 出 血 。② 结 节 型 :也 很 常 见 。结 节 大 小 和 数 目 不 等 ,最 大 直 径 不 超 过 5cm , 与 周 围 的 界 限 不 如 块 状 形 清 楚 ,常 伴 有 肝 硬 化 。③ 弥 漫 型 :最 少 见 。癌 结 节 细 小 弥 漫 分 布 于 全 肝 ,肝 大 不 明 显 ,肉 眼 不 易 与 肝 硬 化 区 别 ,常 因 肝 功 能 衰 竭 死 亡 。④ 小 癌 型 :单 个 癌 结 节 直 径 或 相 邻 两 个 癌 结 节 直 径 之 和 小 于 3cm , 称 为 小 肝 癌 。 ( 二 ) 按 细 胞 分 型 可 分 为 : ① 肝 细 胞 型 肝 癌 , >90% 。 ② 胆 管 细 胞 型 肝 癌 , 很 少 见 。 ③混合型:更少见。 (2) 常 见 转 移 途 径 ; 1.肝内转移 肝内血行转移最早也最多见,常侵入门静脉形成癌栓,癌栓脱落可在肝内引起多 发性转移,门静脉主干栓塞可产生门静脉高压金额顽固性腹水。 2.血行转移 肺转移常见,此外还有肾上腺、骨、肾、脑等器官转移。 3.淋巴转移 以肝门淋巴结最为常见,也有向主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结转移。 4.种植转移 少见。 (3) 临 床 表 现 ; 一. 肝区疼痛 常见。呈间歇性或持续性钝痛、刺痛。 二. 肝肿大 进行性肝肿大叫常见, 初诊者约半数诉右上腹有肿块。 肿块呈大小不等的的结 节或巨块,质地坚硬,可有压痛。 三. 肝硬化征象 四. 全身性表现——消瘦、乏力、营养不良、全身衰弱、下肢水肿,晚期呈恶病质。 五. 转移灶症状

(4) 甲 胎 蛋 白 检 测 、 超 声 显 像 和 CT 的 诊 断 价 值 ; 1、AFP 检测可用于原发性肝癌的普查、诊断、疗效观察及预测复发。 血清 AFP 检查诊断肝细胞癌的标准:①大于 500ug/l,持续 4w 以上;②AFP 在 200ug/l 以上的中 等水平持续 8w 以上;③AFP 中低浓度逐渐升高不降。 2、超声显像 实时 B 型超声显像可显示癌实质性暗区或光区。当癌坏死或液坏时,相应部位 可出现液性暗区。超声检查一般可显示直径>2cm 的肿瘤。B 超结合 AFP 检测可用于肝癌普查,有 利于早期诊断。彩色血流描绘或彩色多普勒血流成像可测量肿瘤组织的血流,按病灶血供情况可 鉴别病变的良恶性。 3、CT 能显示直径 2cm 以上的肿瘤,加注造影剂后扫描,可提高检出率。CT 结合肝动脉造影 或注入碘油的肝动脉造影对 1cm 以下的肿瘤检出率可达 80%以上,是目前诊断小肝癌的最佳方法。 (5) 主 要 的 鉴 别 诊 断 ; 1. 肝 炎 、 肝 硬 化 2. 继 发 性 肝 癌 3. 肝 脓 肿 4. 其 他 肝 良 性 占 位 性 病 变 5. 邻 近 肝 区 的 肝 外 肿 瘤 (6) 主 要 治 疗 手 段 一、手术治疗 手术治疗是根治原发性肝癌的最好方法。 二、放射治疗 三、化学抗癌药物治疗 四、超声导向下经皮局部注射治疗 1 、 经 皮 穿 刺 酒 精 注 射 ( PEI ) 2、 经 皮 微 波 凝 固 疗 法 3、 射 频 治 疗 五、中医治疗 六、生物和免疫治疗 七、并发症的治疗 6. 肝 性 脑 病 (1) 常 见 诱 因 ; ① 低 钾 性 碱 中 毒 ,如 因 进 食 少 、呕 吐 、腹 泻 、排 钾 利 尿 、放 腹 水 、继 发 性 醛 固 酮 增 多 症等引起低钾血症及代谢性碱中毒; ② 氨 摄 入 过 多 ,如 摄 入 过 多 的 含 氮 食 物 、药 物 或 因 上 消 化 道 出 血 致 大 量 血 浆 蛋 白 在 肠 内分解产氨; ③低血容量与缺氧,如上消化道出血、放腹水、利尿等; ④便秘; ⑤感染; ⑥低血糖; ⑦其他,如镇静安眠药、手术和麻醉等。 (2) 发 病 机 制 的 几 个 主 要 学 说 ; ⒈ 氨代谢紊乱及氨中毒学说 ⒉假神经递质学说 ⒊γ -氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说 ⒋氨基酸代谢不平衡学说 (3) 临 床 表 现 及 分 期 ; 肝性脑病的临床表现常因原有肝病性质、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而有较 大 差 异 。急 性 肝 性 脑 病 多 见 于 暴 发 性 病 毒 性 肝 炎 ,因 有 大 量 肝 细 胞 坏 死 和 急 性 肝 功 能 衰 竭 ,常 在 起 病 数 日 内 进 入 昏 迷 ,昏 迷 前 常 无 前 驱 症 状 。慢 性 肝 性 脑 病 者 常 发 生 于 肝 硬 化 ,

多 数 起 病 缓 慢 ,常 有 诱 因 和 前 驱 症 状 ,逐 渐 进 入 昏 迷 。为 便 于 早 期 诊 断 及 处 理 ,根 据 意 识 障 碍 程 度 、神 经 系 统 表 现 及 脑 电 图 改 变 ,将 肝 性 脑 病 由 轻 微 精 神 改 变 到 深 昏 迷 分 为 四 个期: 一 期( 前 驱 期 ) 有 轻 度 性 格 和 行 为 异 常 ,如 欣 快 、易 激 动 或 淡 漠 少 语 、神 志 恍 惚 、 注 意 力 不 集 中 、回 答 问 题 缓 慢 、吐 词 不 清 、衣 冠 不 整 、随 地 便 溺 等 。可 出 现 扑 翼 样 震 颤 。 脑电图多正常。此期可从数天至输数周,因症状不明显易被忽视。 二 期( 昏 迷 前 期 ) 上 述 症 状 加 重 ,以 意 识 错 乱 ,行 为 及 睡 眠 失 常 为 主 。有 定 向 力 、 理 解 力 减 退 ,时 间 、地 点 概 念 混 乱 ,不 能 完 成 简 单 计 算 和 智 力 活 动 。言 语 不 清 、书 写 障 碍 、取 物 不 准 、握 物 不 牢 、步 履 不 稳 、举 止 反 常 、昼 睡 夜 醒 ,甚 至 有 幻 觉 、恐 惧 、狂 躁 , 酷 似 精 神 分 裂 症 。锥 体 束 征 阳 性 ,如 腱 反 射 亢 进 、肌 张 力 增 高 、踝 阵 挛 、巴 宾 斯 基 征 阳 性等。扑翼样震颤阳性,脑电图可见特征性改变。 三期(昏睡期) 以昏睡、神志不清、精神错乱为主,大部分时间处于昏睡状态, 虽 强 烈 刺 激 能 唤 醒 并 能 回 答 ,但 答 非 所 问 。可 有 较 严 重 幻 觉 和 精 神 错 乱 。锥 体 束 征 阳 性 , 扑翼样震颤阳性,脑电图有明显异常波。 四期(昏迷期) 神志完全丧失、任何刺激都不能使患者苏醒。浅昏迷时对疼痛或 不 适 体 位 尚 有 反 应 ,锥 体 束 征 仍 阳 性 。深 昏 迷 时 2 各 种 反 射 消 失 、肌 张 力 下 降 、瞳 孔 散 大。此期因不能合作无法引出扑翼样震颤,脑电图明显异常。 以上各期不能截然分开,其临床表现可有重叠,在病情进展或经治疗好转时分期也 随 之 升 级 或 降 级 。少 数 肝 硬 化 、慢 性 肝 性 脑 病 可 并 发 中 枢 神 经 系 统 器 质 性 损 害 ,出 现 暂 时或永久的智能减退、共济失调或截瘫。 亚临床或隐性肝性脑病为无明显症状,仅能用精细的智力试验或电生理检测才能作 出 诊 断 的 肝 性 脑 病 ,也 称 此 期 未 0 期 。驾 驶 员 或 从 事 其 他 高 风 险 职 业 的 人 在 此 期 易 发 生 事故。 (4) 治 疗 一、消除诱因 1. 尽 量 避 免 使 用 麻 醉 、 镇 痛 、 安 眠 镇 静 药 物 2. 积 极 防 治 感 染 、 上 消 化 道 出 血 3. 避 免 输 库 存 血 , 避 免 快 速 利 尿 及 大 量 放 腹 水 4. 及 时 纠 正 水 、 电 解 质 及 酸 碱 平 衡 失 调 二、饮食 以碳水化合物为主。开始数日需禁食蛋白,但时间不宜过久,随病情改 善可给少量豆浆牛奶或蛋类。植物蛋白对肝性脑病病人较为适用。 三、减少肠内有毒物质的生成和吸收 ㈠灌肠或导泻清除肠内积食及积血 ㈡口服抗生素。抑制肠内细菌 ㈢其他 对肠道产氨有抑制作用的药物有:乳果糖、乳梨醇等。 四、促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢紊乱 ㈠ 降 氨 药 物 ① 精 氨 酸 : 吃 药 呈 酸 性 , 不 宜 用 于 酸 中 毒 者 , 对 血 Ph 偏 高 者 较 为 适 用 ,用 于 慢 性 反 复 发 作 的 门 体 分 流 性 脑 病 疗 效 较 好 ,对 重 症 肝 炎 所 致 的 急 性 肝 性 脑 病 无 效 ;② 谷 氨 酸 钾 或 谷 氨 酸 钠 :尿 少 时 慎 用 钾 ,大 量 腹 水 、水 肿 时 慎 用 钠 ;③ 苯 甲 酸 钠 : 可用于急性门体分流性脑病;④苯乙酸 ㈡支链氨基酸 治疗肝硬化引起的肝性脑病有一定疗效,但对重症肝炎所致的肝 性脑病效果差。 ㈢人工肝支持疗法 五 、 γ - 氨 基 丁 酸 / 苯 二 氮 卓 ( GABA/BZ ) 受 体 拮 抗 剂 BZ 受 体 拮 抗 剂 氟 马 西 尼 可 迅 速 改 善 肝 性 脑 病 的 昏 睡 、昏 迷 等 症 状 ,但 持 续 时 间 通 畅 少 于 4 小 时 。 GA-BA 受 体 拮 抗 剂荷包牡丹碱因不良反应太大二不能应用。 六、拮抗假神经递质 左旋多巴对恢复肝性脑病病人的神志有一定效果。但本品有 减少肝血流量,使肝功能恶化的可能。

七、肝移植 原位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法,顽固和严重的肝性脑 病在肝移植术后能明显得到改善。 八、其他对症治疗 其他对症治疗措施有:①纠正水、电解质和酸碱平衡失调;② 保 护 脑 细 胞 功 能 ;③ 有 脑 水 肿 时 可 用 高 渗 葡 萄 糖 或 甘 露 醇 ;④ 保 持 呼 吸 道 通 畅 ,对 深 昏 迷病人可作气管切口排痰。 7. 急 性 胰 腺 炎 (1) 常 见 病 因 以 胆 道 系 统 疾 病 和 酗 酒 最 常 见 一、胆道疾病 二、胰管阻塞 三、酗酒和暴饮暴食 四、其他 (2) 临 床 表 现 ( 特 别 是 重 症 胰 腺 炎 的 表 现 ) 和 常 见 并 发 症 ; 【临床表现】 一、症状 ㈠腹痛 ㈡恶心、呕吐、腹胀 二、体征 ㈠ 体 温 多 有 中 度 发 热 , 一 般 3~5 天 , 如 体 温 超 过 39 摄 氏 度 持 续 不 退 , 提 示 出 血 坏 死型胰腺炎继发腹膜炎。胰腺脓肿或合并有胆道系统感染等。 ㈡腹膜炎体征 ㈢其他 可有脱水、手足抽搐;可出现血压降低、面色苍白、脉细速、四肢厥冷的 休克表现; 如腹腔内胰液和坏死组织液渗入皮下,可在左侧腰部出现蓝 -棕色斑 ( Grey-Turner 征) 或 脐 周 皮 肤 青 紫 ( Callen 征) 。 极少数病人起病急骤,以突然休克为主要表现,甚至可发生猝死,称为暴发型急性 胰腺炎。 【常见并发症】 一、局部并发症 主要是胰腺脓肿与假性囊肿。 二、 全身并发症 急性出血坏死型胰腺炎起病数日后可出现多种严重并发症, 如急性呼吸衰竭、 急性肾衰、心衰与心律失常、胰性脑病等,以致多器官功能衰竭。还可发生消化道出血、败血症 及真菌感染、DIC、血栓性静脉炎、皮下及骨髓脂肪坏死等。急性胰腺炎可演变为慢性胰腺炎, 可并发糖尿病。 (3) 淀 粉 酶 、 脂 肪 酶 、 B 超 和 CT 在 急 性 胰 腺 炎 诊 断 中 的 价 值 ; 一 、 淀 粉 酶 测 定 血 清 淀 粉 酶 常 在 起 病 后 6~8 小 时 开 始 升 高 , 48 小 时 开 始 下 降 , 约 持 续 3~5 天 。血 清 淀 粉 酶 超 过 正 常 值 5 倍 以 上 有 确 诊 价 值 ,但 血 清 淀 粉 酶 的 升 高 程 度 予 病 变 严 重 程 度 并 不 一 致 。出 血 坏 死 型 由 于 胰 腺 细 胞 广 泛 破 坏 ,血 清 淀 粉 酶 可 不 升 高 。尿 淀 粉 酶 在 发 病 12~14 小 时 后 开 始 上 升 ,下 降 较 缓 慢 ,可 持 续 1~2 周 ,但 其 受 尿 量 的 影 响 。 胰源性胸水和腹水中淀粉酶明显升高, 对血清淀粉酶不升高的出血坏死型胰 腺炎很有帮 助。 二 、脂肪酶:发病后 24~72h 开始上升,持续 1~2 周。急性胰腺炎时常超过 1.5U。早期诊断的 价值不如淀粉酶,但其特异性优于后者,对较晚就诊病例有参考价值。 三、B 超与 CT B 超可显示胰腺增大,轮廓不清,正常胰腺组织回声消失,出现无回声区或稀 疏光点的弱回声区。CT 检查比 B 超提供更多信息,不仅对急性胰腺炎的诊断有意义,而且对水 肿型和出血坏死型的鉴别也有很大意义;水肿型可见胰腺弥漫性肿大,胰周边缘欠规则,密度不 均匀;出血坏死型可见胰腺周围组织模糊、肾周围区消失。肠胀气,胸腔积液等。 (4) 治 疗 治 疗 方 法 取 决 于 病 理 类 型 和 严 重 程 度 。 水 肿 型 胰 腺 炎 经 支 持 疗 法 、 减 少 胰 腺分泌及抑制胰酶活性等治疗即可取得较好效果。出血坏死型胰腺炎需积极抢 救治疗, 部分病人需手术治疗。

一、监护 二、维持内环境平衡及抗休克 三、营养支持疗法 四、抑制胰腺分泌 ㈠禁食及胃肠减压 ㈡生长抑素 ㈢ H2 受 体 拮 抗 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 五、抑制胰酶活性 六、抗生素 非胆源性水肿型胰腺炎可不用抗生素。胆道疾病所致者及出血坏死型 病人应及时、合理应用抗生素, 七、对症治疗 解痉镇痛、腹膜透析、治疗并发症。 八、中医中药治疗 芒硝、大黄等。 九 、 内 镜 下 Oddi 括 约 肌 切 开 术 十、手术治疗 8. 溃 疡 性 结 肠 炎 (1) 概 念 ; 溃 疡 性 结 肠 炎( UC )又 称 非 特 异 性 溃 疡 性 结 肠 炎 ,是 一 种 原 因 不 明 的 直 肠 和 结 肠 慢 性 炎症性疾病。 (2) 主 要 病 理 学 特 点 ; 病 变 主 要 累 及 直 肠 、乙 状 结 肠 ,较 重 者 可 累 及 降 结 肠 或 全 结 肠 ,为 连 续 性 、非 节 段 性分布。炎症常局限于粘膜和粘膜下层,很少深达肌层。病变粘膜充血、水肿、出血、 变 脆 、浅 小 不 规 则 溃 疡 ,继 而 溃 疡 增 大 ,沿 结 肠 纵 轴 发 展 ,融 合 成 广 泛 、不 规 则 的 大 溃 疡 。显 微 镜 下 可 见 肠 腺 隐 窝 脓 肿 、病 变 处 有 淋 巴 细 胞 、浆 细 胞 、嗜 酸 性 及 中 性 粒 细 胞 浸 润。少数暴发型或重症病人溃疡累及肌层或浆膜层,可并发穿孔,引起弥漫性腹膜炎、 结 肠 或 直 肠 周 围 脓 肿 及 瘘 管 。在 反 复 发 作 的 慢 性 炎 症 过 程 中 ,肠 粘 膜 肉 芽 组 织 增 生 导 致 形成炎性息肉形成、肠壁增厚及肠腔狭窄。少数可以癌变。 (3) 临 床 表 现 和 常 见 并 发 症 ; 【临床表现】 多为慢性起病,病程可迁延数年至十余年,偶有急性暴发。常有发作期 和缓解期交替,亦可持续并逐渐加重。饮食失调。精神刺激、过度劳累常为发作诱因。 一、症状 (一)消化系统症状 1. 腹 泻 2. 腹 痛 3. 其 他 症 状 常 有 腹 胀 、 纳 差 。 病 情 严 重 者 可 有 恶 心 、 呕 吐 。 ( 二 )全 身 症 状 可 有 低 度 或 中 度 发 热 ,严 重 者 可 高 热 、心 动 过 速 、衰 弱 、消 瘦 、贫 血 、 水 与 电 解 质 平 衡 失 调 、营 养 不 良 等 。此 外 ,可 有 自 身 免 疫 性 疾 病 的 表 现 ,如 关 节 炎 、口 腔溃疡、结节性红斑、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、慢性活动性肝炎、硬化性胆管炎等。 二 、体 征 轻 型 病 人 有 下 腹 部 和 左 下 腹 部 压 痛 ,部 分 病 人 可 能 触 及 痉 挛 或 肠 壁 增 厚 的 乙 状结肠或降结肠。重型或暴发型的病人可有腹胀、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。 三 、 临 床 分 型 根 据 UC 临 床 病 程 可 分 为 初 发 、 慢 性 复 发 、 慢 性 持 续 及 急 性 暴 发 等 型 。 初 发 之 首 次 发 作 。急 性 暴 发 型 病 情 严 重 ,有 全 身 毒 血 症 状 ,可 并 发 中 毒 性 巨 结 肠 、肠 穿 孔。各型可互相转化。 病情轻重可分三度: ㈠ 轻 度 每 日 腹 泻 4 次 以 下 ,少 量 或 无 粘 液 血 便 。无 发 热 、脉 搏 快 ,无 贫 血 或 仅 轻 度贫血,血沉正常。 ㈡ 重 度 每 日 腹 泻 6 洗 上 ,明 显 血 便 或 粘 液 血 便 ,伴 发 热( >37.7 ℃ 至 少 持 续 2 天 以 上) 、 心 动 过 速 、 贫 血 ( ≤ 75g/L ) 等 全 身 症 状 , 血 沉 明 显 加 快 ( >30mm/h ) 。 ㈢中度 介于轻、重度之间。

根 据 病 变 范 围 ,可 分 为 直 肠 炎 、直 肠 乙 状 结 肠 炎 、左 半 结 肠 炎 、广 泛 性 或 全 结 肠 炎 。 根据病情是否活动可分为活动期和缓解期。 【并发症】 一、中毒性巨结肠 发生于重症及暴发型病人。 二、结肠、直肠癌变 发病率低。 三、其他 可并发结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成、结肠炎性息肉及肛门周围脓肿。 (4) 治 疗 原 则 和 常 用 药 物 治疗原则是控制急性发作,防治并发症,减少复发。 常用药物: 1. 水 杨 酸 制 剂 柳 氮 磺 胺 吡 啶( SASP )是 治 疗 UC 的 首 选 药 物 ,主 要 适 用 于 轻 、 中型病人或危重、暴发型经糖皮质激素治疗已缓解者。 2. 糖 皮 质 激 素 是 重 症 和 暴 发 型 病 人 的 首 选 药 物 。常 用 氢 化 可 的 松 、琥 珀 酸 钠 氢化可的松、地塞米松、泼尼松。肝功能受损时,应选泼尼松龙。 3. 硫 唑 嘌 呤 适 用 于 反 复 发 作 而 SASP 及 激 素 治 疗 无 效 者 。 4. 其 他 针 对 G- 菌 的 广 谱 抗 生 素 。 9. 上 消 化 道 出 血 (1) 概 念 上 消 化 道 出 血 是 指 屈 氏( Treiz )韧 带 以 上 的 消 化 道 ,包 括 食 管 、胃 、十 二 指 肠 、胰 、 胆等部位的出血,其临床表现为不同程度的呕血和(或)黑粪。 (2) 常 见 原 因 上 消 化 道 出 血 的 原 因 很 多 ,常 见 者 为 消 化 性 溃 疡 、急 性 胃 粘 膜 病 变 、食 管 胃 底 静 脉 曲 张 及胃癌。 (3) 临 床 表 现 一 、呕 血 与 黑 粪 上 消 化 道 出 血 均 有 黑 粪 ,幽 门 以 上 出 血 常 伴 有 呕 血 ,幽 门 以 下 多 为 黑 粪 。十 二 指 肠 球 部 出 血 以 黑 粪 为 主 ,可 伴 有 呕 血 。十 二 指 肠 下 段 出 血 常 只 有 黑 粪 ,少 有呕血者。 二 、失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 出 血 量 大 、出 血 速 度 快 者 ,由 于 循 环 血 量 迅 速 减 少 ,病 人 可有头晕、乏力、心悸、口渴、出汗,突然起立可出现晕厥 。体检可见皮肤、口唇、 甲 床 苍 白 ,烦 躁 不 安 、四 肢 厥 冷 、脉 搏 细 速 、血 压 下 降 、少 尿 或 无 尿 ,严 重 者 出 现 休 克 或意识障碍。 三、发热 上消化道大出血后,多数有发热,一般为低热或中度犯人,体温不超过 38.5 ℃ , 持 续 3 ~ 5 天 。 四、 氮质血症 出血后数小时开始上升, 24 ~ 48 小 时 达 高 峰 , 一 般 不 超 过 14.3mmol/l , 如 无 继 续 出 血 , 2~ 4 天 降 至 正 常 。 (4) 诊 断 思 路 ( 诊 断 与 鉴 别 诊 断 ) ; 根据呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现,呕吐物或粪便隐血试验呈阳性,红细胞计 数 、血 红 蛋 白 及 血 细 胞 比 容 下 降 的 实 验 室 改 变 ,可 作 出 上 消 化 道 出 血 的 的 诊 断 。在 临 床 诊断时要注意以下几点: 一 、 出 血 程 度 粪 便 隐 血 试 验 阳 性 者 提 示 每 日 出 血 量 在 5ml 以 上 ;出 现 黑 粪 说 明 每 日 出 血 量 超 过 50ml ;胃 内 积 血 250~300ml 以 上 时 可 引 起 呕 血 ;一 次 出 血 400ml 以 下 时 可 不 出 现 全 身 症 状 。出 血 量 大 、出 血 速 度 快 者 可 出 现 急 性 周 围 循 环 衰 竭 的 表 现 , 故可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白浓度等估计出血的程度。 二 、 判 断 是 否 继 续 出 血 有 以 下 迹 象 者 为 继 续 出 血 或 再 出 血 :① 呕 血 频 繁 、血 色 转 为 鲜 红 , 粪 质 稀 薄 呈 暗 红 色 , 肠 鸣 音 亢 进 ;② 虽 经 输 血 、 输 液 已 补 足 血 容 量 , 但 外 周 循 环 衰 竭 的 表 现 仍 无 明 显 好 转 ,中 心 静 脉 压 仍 波 动 或 暂 时 好 转 后 又 下 降 ;③ 红 细 胞 计 数 、 血 红 蛋 白 浓 度 与 血 细 胞 比 容 继 续 下 降 ,网 织 红 细 胞 计 数 持 续 增 高 。④ 在补液与尿量足够、肾功正常情况下血尿素氮持续升高。 三、 判断出血原因、部位

㈠病史和体征 ㈡实验室和其他检查 1. 实 验 室 检 查 ① 血 常 规 、 血 细 胞 比 容 ; ② 粪 便 隐 血 试 验 强 阳 性 ; ③ 肝 功 能 试 验 2. 胃 、 十 二 指 肠 肠 镜 检 查 是 目 前 诊 断 上 消 化 道 出 血 病 因 和 部 位 的 首 选 方 法 。 3. X 线 钡 镜 检 查 出 血 期 间 做 此 检 查 可 加 重 出 血 , 最 好 在 出 血 停 止 或 病 情 稳 定 数天后进行。 4. 选 择 性 动 脉 造 影 可 发 现 造 影 剂 溢 出 的 部 位 、 血 管 畸 形 或 肿 瘤 血 管 影 像 , 对 急诊手术前定位诊断很有意义。 (5) 治 疗 要 点 一、一般治疗 应争分夺秒,积极抢救。 ㈠休息 应卧床休息,取平卧位,抬高下肢,保持呼吸道通畅,必要时吸氧。酌情给以镇静剂, 以减轻恐惧和烦躁。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血,禁用吗啡、巴比妥类药物。 ㈡密切观察病情变化 二、积极补充血容量 三、止血措施 ㈠三腔管气囊压迫止血 主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血。 ㈡止血药物 1、血管加压素 主要用于门静脉高压所致出血。 2、生长抑素 直接作用于内脏血管平滑肌,使内脏血流量减少。 3、组胺 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂 对消化性溃疡与急性胃粘膜病变所引起的出血效 果较好。 4、其他 ㈢内镜直视下止血 ㈣局部用药 口服、胃管注入或经内镜喷洒药物至出血局部,可获良好止血效果。常用:去 甲肾上腺素、凝血酶、三七粉、云南白药。 四、手术治疗

四、泌尿系统
1、 肾 小 球 疾 病 (1) 原 发 性 肾 小 球 疾 病 的 分 型 ; 原发性肾小球疾病的临床分型 1. 急 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 急 性 肾 炎 ) 2. 急 骤 进 展 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 急 进 性 肾 炎 ) 3. 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ( 简 称 慢 性 肾 炎 ) 4. 隐 匿 性 肾 小 球 肾 炎 ( 无 症 状 性 血 尿 或 / 和 蛋 白 尿 ) 5. 肾 病 综 合 征 原发性肾小球疾病的病理分型 1. 轻 微 病 变 性 肾 小 球 肾 炎 2. 局 灶 性 节 段 性 病 变 3. 弥 漫 性 肾 小 球 肾 炎 ? 膜性肾病①系膜增生性肾小球肾炎 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛 细血管性肾小球肾炎 ④致密沉积物性肾小球肾炎⑤新月体性肾小球肾炎 ? 增生性肾炎 ? 硬化性肾小球肾炎 4. 未 分 类 的 肾 小 球 肾 炎 (2) 肾 病 综 合 征 ( 病 因 分 类 、 病 理 生 理 、 常 见 并 发 症 、 治 疗 目 的 )

病因分类:①原发性肾病综合征②继发性肾病综合征 病理生理:一、大量蛋白尿 二、低蛋白血症 三、明显水肿 四、高脂血症 常见并发症:①感染;②血栓、栓塞性合并症;③急性肾衰竭综合征 治 疗 目 的 :治 疗 目 的 为 去 除 病 因 与 诱 因 ,消 除 水 肿 、降 低 血 压 、使 尿 蛋 白 减 少 乃 至 消 失 , 提高血浆蛋白、降低高脂血症,保护肾功能,避免复发。 2. 尿 路 感 染 (1) 尿 路 感 染( UTI )的 概 念 :通 常 是 指 由 细 菌 直 接 侵 袭 尿 路 引 起 的 非 特 异 性 感 染 ,包 括 肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。 (2) 常 见 的 致 病 菌 、 细 菌 入 侵 途 径 、 机 体 易 感 因 素 ; 常 见 致 病 菌 :绝 大 多 数 为 革 兰 阴 性 杆 菌 ,大 肠 埃 希 菌 最 常 见 ,次 为 变 形 杆 菌 。粪 链 球 菌 和 葡 萄 球 菌 约 占 5%~10% , 临 床 上 初 发 或 单 纯 性 尿 路 感 染 致 病 菌 多 为 大 肠 埃 希 菌 单 一 菌 种 ,混 合 感 染 多 见 于 长 期 应 用 抗 生 素 ,尿 路 器 械 检 查 以 及 长 期 留 置 导 尿 管 病 人 。真 菌 感 染常见于糖尿病及长期应用光谱抗生素或激素以及肾移植病人。 细菌入侵途径: (一)上行感染 最常见感染途径 (二)血行感染 较上行感染少见 (三)淋巴道感染 极少见 (四)直接感染 临床很少见 (3) 临 床 表 现 ; 一、急性肾盂肾炎 ( 一 )全 身 表 现 多 数 起 病 急 骤 ,数 小 时 至 1~2 天 发 展 为 本 病 。畏 寒 、发 热 ,体 温 升 高 达 38~40 ° C, 常 伴 有 头 痛 、全 身 酸 痛 和 疲 乏 无 力 ,可 食 欲 不 振 、恶 心 、呕 吐 ,或 有 腹 痛 、 腹胀和腹泻。 ( 二 )泌 尿 系 统 症 状 多 有 尿 急 、尿 频 、尿 痛 等 膀 胱 刺 激 症 状 ,局 部 症 状 常 有 腰 痛 、肾 区叩痛及脊肋角压痛。沿输尿管走行的体表部位及膀胱区常有压痛。 (三)尿液变化 重者尿外观浑浊,呈脓尿、血尿。 部 分 病 人 无 上 述 典 型 表 现 ,如 以 高 热 等 中 毒 症 状 或 胃 肠 功 能 紊 乱 为 突 出 表 现 ,尿 路 刺激症状不明显;以血尿为主要表现;高龄及体弱者机体反应差,常呈隐匿表现。 二 、慢 性 肾 盂 肾 炎 大 多 数 有 急 性 肾 盂 肾 炎 为 彻 底 治 疗 反 复 发 作 所 致 。若 肾 盂 肾 炎 病 程 在 半 年 以 上 ,病 人 常 出 现 不 规 则 低 热 、全 身 乏 力 、食 欲 减 退 、腰 部 酸 痛 、轻 度 尿 频 尿 急 , 有 时 尿 混 浊 ,至 后 期 出 现 肾 小 管 浓 缩 功 能 障 碍 ,如 夜 尿 增 多 、尿 比 重 低 ,可 继 发 肾 小 管 性酸中毒,应拟诊慢性肾盂肾炎。晚期可成为终末期尿毒症。 慢性肾盂肾炎常有以下几种非典型表现形式: (一)无症状性细菌尿 (二)继发性高血压 (三)发作性血尿 (四)长期低热 三、膀胱炎和尿道炎 (4) 尿 常 规 检 查 和 尿 细 菌 检 查 的 意 义 ; 尿常规:新鲜中段尿外观多无异常,重者可呈米汤样浑浊,尿沉渣镜检白细胞>5 个/ 高 倍 视 野 ,红 细 胞 视 血 尿 程 度 而 定 ,检 查 白 细 胞 管 型 ,对 上 尿 路 感 染 有 定 位 价 值 。多 数 尿 蛋 白 “ + ~ ++ ” , 定 量 不 大 于 2g/24h , 为 小 分 子 蛋 白 尿 。 尿细菌检查:未用抗生素或之前或停药 5 天后留取早晨中段尿做尿标本。 (一)尿沉渣 涂 片 :取 新 鲜 中 段 尿 离 心 或 不 离 心 尿 沉 渣 涂 片 直 接 查 找 细 菌 ,平 均 每 高 倍 视 野 有 1 个 以 上 细 菌 为 阳 性 ,阳 性 率 约 为 90% ,染 色 有 助 于 区 别 菌 种 ,对 选 择 抗 生 素 有 指 导 意 义 。 (二)

尿 细 菌 培 养 和 菌 落 计 数 :为 尿 细 菌 定 量 法 ,可 确 定 真 性 细 菌 尿 。一 次 清 洁 中 段 尿 培 养 菌 落 数 ≥ 105/ml 即 为 真 性 细 菌 尿 ; 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 尿 培 养 , 有 菌 生 长 或 菌 落 ≥ 102/ml 就 应 诊 断 尿 路 感 染 。 有 尿 路 感 染 症 状 的 妇 女 , 或 有 脓 尿 的 男 性 病 人 , 菌 落 数 ≥ 102/ml 就 应 诊 断 尿 路 感 染 。上 述 标 准 不 适 于 球 菌 、真 菌 、原 浆 型 菌 株 的 感 染 ,如 球 菌 在 尿 中 繁 殖 较 慢 , 菌 落 数 0.1 ~ 1 万 /ml , 即 具 有 诊 断 意 义 。 (5) 主 要 的 鉴 别 诊 断 要 点 ; ( 一 )肾 结 核 :肾 结 核 多 有 肾 外 结 核 病 灶 ,如 肺 、附 睾 结 核 ,血 尿 机 会 较 多 ,尿 沉 渣 涂 片能找到结核杆菌,X 线检查可发现结核钙化灶,肾盂造影肾盏有虫蚀样改变。 ( 二 )慢 性 肾 小 球 肾 炎 并 尿 路 感 染 :慢 性 肾 炎 多 有 较 长 时 间 的 水 肿 、高 血 压 病 史 ,尿 蛋 白 较 多 ,肾 小 球 滤 过 功 能 较 肾 小 管 功 能 损 害 早 而 突 出 ,并 发 的 尿 路 感 染 治 疗 易 好 转 ,而 肾功能难以恢复。双肾缩小对称一致,且无肾盂肾盏变化。 ( 三 )前 列 腺 炎 :常 有 尿 路 刺 激 征 ,易 与 下 尿 路 感 染 混 淆 ,作 前 列 腺 B 超 和 指 检 、按 摩 前列腺液化验等可以鉴别。 ( 四 )尿 道 综 合 征 :又 称 无 菌 性 尿 频 排 尿 困 难 综 合 征 ,多 发 于 青 壮 年 女 性 ,有 尿 路 刺 激 症状,无全身中毒症状;尿细菌培养阴性;尿常规检查白细胞可轻度增加。 (6) 急 性 肾 盂 肾 炎 的 抗 菌 治 疗 方 法 及 疗 程 ( 一 )一 般 治 疗 :发 热 等 中 毒 症 状 明 显 ,或 有 较 严 重 的 的 血 尿 、尿 路 刺 激 征 者 ,应 卧 床 休 息 ,进 食 应 富 有 热 量 和 维 生 素 并 容 易 消 化 ,高 热 脱 水 时 应 静 脉 补 液 ,多 饮 水 使 每 日 尿 量 3000ml 以 上 , 以 保 证 尿 路 冲 洗 作 用 。 ( 二 )抗 菌 药 的 应 用 :原 则 上 应 据 致 病 菌 和 药 敏 试 验 选 用 抗 生 素 ,故 在 给 药 之 前 先 留 取 尿 标 本 作 细 菌 培 养 。由 于 大 多 数 病 例 为 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 ,常 不 等 尿 培 养 结 果 ,及 首 选 对 此 类 细 菌 有 效 ,而 且 在 尿 中 浓 度 高 的 药 物 治 疗 。轻 症 病 人 尽 可 能 单 一 用 药 ,口 服 有 效 抗 生 素 2 周 ;严 重 感 染 宜 采 用 肌 注 或 静 脉 注 射 给 予 抗 生 素 ,一 般 两 种 抗 生 素 联 用 ;已 有 肾功能不全,则避免应用肾毒性抗生素,如氨基甘类。临床常用抗生素有: 1. 青 霉 素 类 2. 氨 基 甘 类 3. 喹 诺 酮 类 目 前 治 疗 尿 路 感 染 的 常 用 药 ,均 为 每 日 0.2~0.4g 静 脉 滴 注 ,孕 妇 忌 用 。 4. 头 孢 菌 素 类 一 般 不 作 为 首 选 药 5. 其 他 甲 硝 唑 、 磺 胺 药 及 呋 喃 类 药 。 疗程: 抗 菌 药 用 至 症 状 消 失 ,尿 常 规 阴 转 和 尿 培 养 连 续 3 次 阴 性 后 3~5 天 为 止 。急 性 肾 盂 肾 炎 一 般 疗 程 为 10~14 天 ,疗 程 结 束 后 5~7 天 查 尿 细 菌 ,如 仍 阳 性 ,应 换 药 再 治 疗 2 周 ,如 连续 2 周(每周 2 次)尿细菌检查阴性,6 周后再复查 1 次仍阴性,则为临床治愈、 3. 慢 性 肾 功 能 衰 竭 (1) 概 念 和 临 床 分 期 ; 慢 性 肾 衰 竭 ( CRF ) 是 发 生 在 各 种 慢 性 肾 实 质 疾 病 后 期 的 一 种 临 床 综 合 病 征 , 以 肾 功 能 持久性减退,代谢产物潴留,水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现。 依据肾功能损害程度可分为四期: 1. 肾 功 能 不 全 代 偿 期 : 肾 单 位 减 少 25%~50% , 内 生 肌 酐 清 除 率 ( Ccr ) 70~50ml/min , 血 肌 酐( Scr ) 133~177umol/L, 血 尿 素 氮( BUN )正 常 ,肾 排 泄 和 调 节 功 能 尚 好 ,体 内 代 谢平衡,常无明显症状。 2. 肾 功 能 失 代 偿 期 : 肾 单 位 减 少 50%~70% , Ccr50~25ml/min , Scr186~442umol/L(2~5mg/dl) , BUN > 7.1mmol/L(20mg/dl) 。 肾 功 能 不 足 以 维 持 内 环 境 稳定,病人有夜尿多、乏力、食欲减退、体重下降和轻到中毒贫血表现。 3. 肾 功 能 衰 竭 期 : 肾 单 位 减 少 70%~90% , Ccr25~10ml/min , Scr 升 至 451~707umol/L ( 5~8mg/dl ),BUN 上 升 至 17.9~28.6mmol/L(50~80mg/dl) 。肾 功 能 不 全 期 的 症 状 进 一 步 加重,并有少尿、等渗尿,血磷升高,血钙、血钠、血钾可降低,常有代谢性酸中毒,

但无并发症。 4. 尿 毒 症 期 : 残 存 肾 单 位 < 10% , Ccr < 10ml/min , Scr > 707umol/L(8mg/dl) , BUN > 28.6mmol/L(80mg/dl) 。 病 人 常 有 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 和 水 、 电 解 质 紊 乱 , 尿 毒 症 症 状 显 著 ,包 括 恶 心 、呕 吐 、重 度 贫 血 、心 包 炎 等 全 身 各 系 统 受 累 现 象 ,其 中 神 经 、精 神 症 状尤为突出,可出现烦躁不安、谵妄、抽搐、嗜睡、昏迷等。 (2) 发 病 机 制 的 主 要 学 说 ; 1. 健 存 单 位 学 说 ( 三 高 : 高 灌 注 、 高 压 力 、 高 滤 过 ) 2. 矫 枉 失 衡 学 说 (3) 主 要 的 临 床 表 现 ; 一、水电解质及酸碱平衡紊乱:1.脱水与水中毒 2.低钠与高纳血症 3.低钾与高钾血症 4.低血钙、高血磷、高镁 5.代酸 二、尿毒症引起的各系统症状 1. 胃肠道表现——尿素在胃肠道分解为 NH4 和(NH4)2CO3,刺激粘膜引起 2. 精神、神经系统表现——尿毒症脑病及周围神经病变 3. 造血系统表现——贫血(正色素性贫血)和出血 4. 心血管系统——高血压、心衰、心包炎、心肌病 5. 呼吸系统——肺部感染、间质性肺炎、尿毒症肺(肺门区中心性肺水肿、周围正常,蝶 形分布) 6. 皮肤表现:萎黄、色素沉着,顽固性瘙痒 7. 肾性骨营养不良 8. 内分泌失调肾 9. 并发感染 10. 代谢失调及其他 (4) 治 疗 要 点 、 血 液 净 化 的 类 型 、 高 钾 血 症 的 处 理 措 施 治疗:慢性肾衰竭不同分期,治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发病, 防 止 肾 功 能 进 一 步 恶 化 ;肾 功 能 衰 竭 期 应 限 制 蛋 白 质 摄 入 ,纠 正 水 、电 解 质 酸 碱 失 衡 及 对症处理;尿毒症为肾衰终末期,必须透析或肾移植治疗。 一、 一般治疗 二、 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 三、 维持正氮平衡,减轻氮质血症 四、 对症治疗 五、 血液净化疗法 六、 肾移植 血液净化的类型: 1. 血 液 透 析 ; 2. 抚 摸 透 析 3. 其 他 血 液 净 化 疗 法 : 包括: 血液滤过 ( HF ) 、 连 续 性 动 静 脉 滤 过 ( CAVH ) 、血液灌流和血浆置换等。 高 血 钾 时 除 限 制 钾 摄 入 外 ,应 采 用 利 尿 、导 泻 加 速 钾 排 泄 ,血 钾 > 6.5mmol/L 时 应 需 紧 急 处 理 ,静 脉 注 射 10% 葡 萄 糖 酸 钙 10ml ,或 滴 注 碳 酸 氢 钠 、乳 酸 钠 以 拮 抗 钾 ,也 可 用 胰 岛 素 、 葡 萄 糖 按 1U : 3~5g 的 比 例 静 脉 滴 注 。 上 述 方 法 能 暂 时 将 血 钾 转 入 细 胞 内 , 仅 维 持 6~8 小 时 , 应 准 备 透 析 治 疗 。

五、造血系统
1. 贫 血 (1) 概 念 和 分 类 ; 概 念 :贫 血 是 指 外 周 血 单 位 容 积 内 血 红 蛋 白( Hb ) 、红 细 胞 数( RBC )及( 或 )红 细 胞 比 容 ( HCT ) 低 于 正 常 , 由 多 种 不 同 原 因 或 疾 病 引 起 的 一 种 临 床 表 现 , 是 常 见 的 血 液 学 改

变 。其 中 以 血 红 蛋 白 的 含 量 降 低 最 为 重 要 ,成 年 男 性 Hb < 120g / L , HCT < 0.41, 女 性 < 110g / L , HCT < 0.37 为 贫 血 诊 断 标 准 。 分类: ( 一 )根 据 贫 血 的 程 度 分 类 轻 度 贫 血 :Hb 低 于 正 常 参 考 值 但 调查研究法、文献搜集整理 法、90g / L ; 中 度 贫 血 : Hb 为 60~90g / L ; 重 度 贫 血 : Hb 为 30~60g / L ; 极 重 度 贫 血 : Hb < 30g / L 。 (二)根据红细胞的形态分类 正 常 红 细 胞 性 贫 血 : MCV 正 常 为 80~100fl 、 MCHC 正 常 为 320~360g / L, 主 要 见 于 再 障 、 急性失血性贫血和某些溶血性贫血。 大 细 胞 性 贫 血 : MCV >100fl,MCHC 正常,见于巨幼细胞贫血 单 纯 小 细 胞 性 贫 血 : MCV<80fl、MCHC 正常,见于慢性感染,慢性肝、肾疾病或中毒引起的贫 血。 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 :MCV <80fl、MCH<26pg、MCHC<320g/ L , 主 要 见 于 缺 血 性 贫 血 、 铁 幼粒细胞贫血和海洋性贫血。 (三)根据贫血打开病因和发展机制分类 1. 红 细 胞 生 成 减 少 ⑴ 造 血 原 料 生 成 减 少 见 于 缺 铁 或 缺 乏 叶 酸 和( 或 )维 生 素 B12 所 致 的 缺 铁 性 贫 血 或 巨 幼细胞贫血。 ⑵骨髓造血功能衰竭 ①造血干细胞贫血: 如再障; ②骨髓被异常细胞浸润: 如白血病、 骨髓瘤、转移癌。 2. 红 细 胞 破 坏 过 多 ⑴ 红 细 胞 内 在 缺 陷 ① 红 细 胞 膜 异 常 ;遗 传 性 球 形 细 胞 增 多 症 、阵 发 性 睡 眠 性 血 红 蛋 白 尿 ; ② 红 细 胞 酶 缺 陷 : G-6-PD 缺 乏 ; ③ 血 红 蛋 白 异 常 : 异 常 血 红 蛋 白 病 ; ④ 卟 啉 代 谢 异常:遗传性红细胞生成性卟啉病。 ⑵红细胞外在因素 ①免疫因素: 自身免疫性溶血性贫血、 血型不合输血、 药物性溶血; ② 机 械 因 素 :人 工 心 脏 瓣 膜 、微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 、行 军 性 血 红 蛋 白 尿 ;③ 生 物 因 素 : 疟 疾 、毒 蛇 咬 伤 ;④ 理 化 因 素 :大 面 积 烧 伤 、接 触 某 些 化 学 毒 物 ;⑤ 脾 内 滞 留 破 坏 :脾 功能亢进。 3. 红 细 胞 丢 失 过 多 急 性 或 慢 性 失 血 后 贫 血 (2) 临 床 表 现 ; 一 、一 般 贫 血 表 现 各 种 贫 血 普 遍 表 现 :① 皮 肤 粘 膜 苍 白 ,以 睑 结 膜 、口 唇 、舌 及 甲 床 最明显;②疲乏、困倦、无力;③皮肤干燥、毛发枯干。 二、组织缺氧表现 对缺血、缺氧最敏感的有:①中枢神经系统:头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中;②消化系统:食欲减退、消化不良、恶心、腹胀、 舌炎;③泌尿生殖系统:轻度蛋白尿、夜尿增多。性功能改变、月经失调。 三 、机 体 代 偿 表 现 ① 呼 吸 系 统 :稍 事 活 动 即 有 呼 吸 加 快 、气 急 ;② 循 环 系 统 :活 动 后 心 悸 、气 短 、心 率 加 快 、心 搏 亢 进 ,脉 搏 充 实 、脉 压 增 加 。心 尖 部 或 心 底 部 出 现 轻 柔 的 收 缩 期 杂 音 ,严 重 者 可 有 心 脏 扩 大 、心 力 衰 竭 、心 电 图 缺 血 改 变 ,此 种 贫 血 性 心 脏 病 在 贫血纠正后大多可以恢复。 (3) 缺 铁 性 贫 血 ( 病 因 、 常 用 的 实 验 室 指 标 、 治 疗 要 点 和 铁 剂 补 充 的 注 意 事 项 ) 病因: 一、铁摄入不足或需要增加 二、铁吸收不良 三、慢性失血

2. 白 血 病 (1) 白 血 病 的 概 念 和 临 床 分 类 ; 概念:白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增值性疾病。 分类: 一、 按病程和白血病细胞分化程度分类 1. 急 性 白 血 病 外 周 血 和 骨 髓 中 以 异 常 原 始 细 胞 和 早 期 幼 稚 细 胞 为 主 , 常 超 过 30% , 起病急、病情重、进展快、病程短,未经治疗的自然病程一般为数月。 2. 慢 性 白 血 病 外 周 血 和 骨 髓 中 以 异 常 的 接 近 成 熟 的 幼 稚 粒 细 胞 为 主 , 原始细胞不 超 过 10% 。 起 病 缓 、 病 情 轻 、 进 展 慢 、 病 程 长 , 自 然 病 程 一 般 为 数 年 。 二、 按白血病细胞形态分类 1. 急 性 白 细 胞 分 为 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( ALL ) 和 急 性 髓 细 胞 白 血 病 ( AML ) ,国内 又 将 后 者 称 为 急 性 非 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( ANLL ) 。 2. 慢 性 白 血 病 分 为 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 、 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 、 慢 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血病、慢性单核细胞白血病等。 3. 少 见 类 型 白 血 病 包 括 嗜 酸 粒 细 胞 白 血 病 、嗜 碱 粒 细 胞 白 血 病 、组 织 嗜 碱 细 胞 白 血 病 、浆 细 胞 白 血 病 、多 毛 细 胞 白 血 病 、全 随 白 血 病 、成 人 T 细 胞 白 血 病 、混 合 细 胞白血病等。 三 、 按 外 周 血 白 血 病 分 类 急 性 白 血 病 外 周 血 白 细 胞 总 数 常 有 显 著 增 高 ,并 有 大 量 原 始 细 胞 和 幼 稚 细 胞 。少 数 外 周 血 白 细 胞 总 数 不 增 高 或 降 低 ,血 片 也 难 找 到 原 始 细 胞和幼稚细胞者称为白细胞不增多性白血病。 四、 按免疫学标记分类 1. T 细 胞 ALL 约 占 20% ( 1) 前 T 细 胞 型 ( 2) T 细 胞 型 2. B 细 胞 ALL 约 占 80% ( 1) B 细 胞 型 ( 2) 前 B 细 胞 型 ( 3) 普 通 型 ( 4) 未 分 化 型 五 、 MIC 分 型 M: 细 胞 形 态 学 , I : 免 疫 学 , C : 细 胞 遗 传 学 。 预 后 : 普 通 型 和 前 B 细 胞 性 预 后 最 好 , T 细 胞 ALL 和 未 分 化 型 次 之 , B 细 胞 型 预 后 最差。 (2) 急 性 白 血 病 ( 分 型 、临 床 表 现 、血 象 和 骨 髓 象 特 点 、支 持 治 疗 、化 疗 原 则 和 常 用 方 案 ) 分型: 一、 急性淋巴细胞白血病 根据原始和幼稚淋巴细胞的体积和形态分为 3 型: L1 型 以 小 细 胞 为 主 , 儿 童 多 见 , 预 后 较 好 。 L2 型 以 大 细 胞 为 主 , 大 小 不 一 , 有 少 量 空 泡 。 L3 型 以 大 细 胞 为 主 , 大 小 较 一 致 , 胞 浆 嗜 碱 性 , 染 色 深 , 有 明 显 空 泡 。 二、 急性髓细胞白血病 分为 7 型 M1 急 性 粒 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 占 非 红 系 细 胞 ≥ 90 % 。 M2 急 性 粒 细 胞 白 血 病 部 分 分 化 型 又 分 为 M2a 和 M2b 两 个 亚 型 : ① 骨 髓 中 原 始 粒 细 胞 占 飞 红 系 细 胞 30%~80% ,单 核 细 胞 < 20% ,其 他 粒 细 胞 > 10% 为 M2a 型 ;② 骨 髓 中 以 异 常 的 中 性 中 幼 粒 细 胞 增 生 为 主 , > 30% 为 M2b 型 。 M3 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 中 以 颗 粒 增 多 的 异 常 早 幼 粒 细 胞 增 多 为 主 , 占 非 红 系 细 胞 ≥ 30% 。 又 分 为 M3a( 粗 颗 粒 型 ) 和 M3b ( 细 颗 粒 型 ) 两 个 亚 型 。 M4 急 性 粒 - 单 核 细 胞 白 血 病 粒 系 和 单 核 系 细 胞 均 呈 恶 性 增 生 。根 据 白 血 病 细 胞 可 分 为 4 个 亚 型 :① M4a :以 原 始 和 早 幼 粒 细 胞 增 生 为 主 ;② M4b :以 原 始 和 幼 稚 单 核 细 胞 增 生

为 主 ; ③ M4c : 白 血 病 细 胞 既 有 粒 系 又 有 单 核 细 胞 系 特 征 ; ④ M4EO: 除 具 有 M4 各 型 特 点 外 , 出 现 颗 粒 粗 大 的 嗜 酸 粒 细 胞 ≥ 5% 。 M5 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 根 据 细 胞 分 化 程 度 分 为 M5a (未分化型) 和 M4a (部分分化型) 。 M6 急 性 红 白 血 病 骨 髓 中 红 系 细 胞 ≥ 50% , 伴 有 形 态 学 异 常 。 非 红 系 原 始 细 胞 ≥ 30% 。 M7 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 中 原 始 巨 核 细 胞 ≥ 30% 。 FAB 协 作 组 海 命 名 一 种 亚 型 ,原 始 细 胞 > 30% ,从 形 态 学 上 无 法 归 类 ,无 T 、 B 淋 巴 系 标 记 , 至 少 表 达 一 种 髓 系 抗 原 , 称 为 M0 型 , 即 微 小 分 化 型 急 性 髓 细 胞 白 血 病 。 临床表现: 一、 贫血 常为首发表现,呈进行性加重。 二、 发热和感染 三 、 出 血 瘀 点 、瘀 斑 ,鼻 、牙 龈 或 口 腔 粘 膜 出 血 ,呕 血 、便 血 、尿 血 、咯 血 和 阴 道 出 血 , 颅 内 出 血 最 严 重 。 M3 型 最 多 见 。 主 要 由 于 血 小 板 减 少 所 致 。 四、 浸润 1. 肝 脾 和 淋 巴 结 肿 大 浅 表 淋 巴 结 肿 大 多 见 于 ALL 、M4 和 M5 型 ,纵 膈 淋 巴 结 肿 大 常 见 于 T 细 胞 ALL 。 肝 脾 大 以 ALL 最 为 显 著 , 少 数 ANLL 也 有 轻 至 中 度 肝 脾 大 。 2. 骨 和 关 节 骨 和 关 节 疼 痛 ,在 儿 童 多 为 四 肢 骨 ,成 人 以 胸 骨 和 肋 骨 多 见 。胸 骨 压 痛有助于诊断。 3. 中 枢 神 经 系 统 白 血 病 可 发 生 于 各 个 时 期 ,多 见 于 ALL 治 疗 的 缓 解 期 ,尤 其 是 儿 童 。临 床 上 典 型 脑 膜 炎 表 现 或 颅 内 压 增 高 征 象 ,脑 脊 液 压 力 增 高 。颅 神 经 侵 犯 时 出现相应的颅神经麻痹,如视力障碍、面神经瘫等。 4. 其 他 部 位 浸 润 ? 血象:多数病人白细胞计数增多,>100×109/L 者称高白细胞性白血病,也有<1.0×109/L 者,白细胞过高或过低者均疗效不佳。分类计数中原始和(或)幼稚细胞一般占 30%~90%。 红细胞和血红蛋白减少,呈正细胞性贫血,M6 型可出现幼红细胞。血小板计数减少,疾病 晚期更少。 ? 骨髓象:骨髓增生极度活跃或明显活跃,出现大量白血病性原始和(或)幼稚细胞,占非红系 细胞的 30%以上。正常造血细胞受抑制。约 10%ANLL 骨髓增生减低,称低增生性急性白血 病。根据骨髓细胞的形态学特征饥饿进行白血病的分型。 ? 细胞化学染色鉴别急性白血病类型 染色法 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病 过氧化物酶 (-) (+) (-/+) 糖原(PSA) (+) 成块或呈颗粒状 (-) (-/+) 弥漫,淡红 (-/+) 不被 NaF 抑制 (+) 被 NaF 抑制

非特异性酯酶

支 持 治 疗 1. 防 治 感 染 ; 2. 控 制 出 血 ; 3. 纠 正 贫 血 ; 4. 防 治 尿 酸 性 肾 病 化 疗 原 则 1. 联 合 用 药 ; 2. 早 期 与 足 量 用 药 ; 3. 间 歇 用 药( 白 血 病 细 胞 增 殖 周 期 约 为 5 天 左 右 , 因 此 , 一 个 疗 程 需 持 续 7~10 天 , 间 歇 1~2 周 再 进 行 下 一 疗 程 。 间 歇 的 目 的 是 使 正 常 的 造 血 恢 复 , 并 使 处 于 休 止 期 ( G0 期 ) 的 白 血 病 细 胞 进 入 增 殖 周 期 , 有 利 于 下 一疗程药物的杀灭。休止期白血病细胞常是白血病复发的根源) ; 4. 个 体 化 用 药 。 常用方案 ALL: VP:长春新碱(VCR)+泼尼松(P) (诱导缓解) PVLP 基础上可加用其他药物:CTX (缓解后治疗)L-ASP+HDMTX DVP:柔红霉素(DNR)+VP Arn-C(阿糖胞苷)

ALM:诱导缓解:DA(3+7) DNR d1-3 Ara-C d1-7,HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)d1-7 缓解后治疗:原方案巩固 4-6 疗程, 以中剂量 Ara-C 为主

3. 出 血 性 疾 病 (1) 出 血 性 疾 病 分 类 ; 一、 血管壁异常: (一)遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张症。 (二)获得性 感染、药物、过敏、代谢因素等,如过敏性紫癜。 (三)其他 单纯性紫癜、老年性紫癜等。 二、血小板异常: (一)血小板数量异常 1.血小板减少:①血小板生成减少:再障、白血病、骨髓转移癌、药物所致等;②血小板 破坏过多:ITP、脾亢 ③血小板消耗过多:DIC、血栓性血小板减少性紫癜。 2.血小板增多:①原发性:原发性血小板增多症 ②继发性:慢粒、脾切除后。 (二)血小板功能缺陷 1.遗传性:如血小板无力症,毛血小板综合征等。 2.获得性:药物、肝病、尿毒症、异常球蛋白血症等。 三、凝血异常 (一)凝血因子缺乏 ①遗传性:如血友病甲、血友病乙、因子 XI 缺乏症、血管性血 友病、纤维蛋白原缺乏症等;②获得性:严重肝病、尿毒症、Vk 缺乏等。 (二)循环中抗凝物质增多 如肝素或香豆素类药物过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、因子 Ⅷ、Ⅸ抑制物、狼疮性抗凝物质等。 四、纤维蛋白溶解亢进 如原发性或继发性纤维蛋白溶解。 五、复合因素引起的出血 如 DIC。 (2) 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 ( 概 念 、 常 见 病 因 、 病 理 和 病 理 生 理 、 临 床 表 现 、 诊 断 标 准 、 治 疗) 概念:是多种致病因素导致的弥漫性微血管内血栓形成,继而因凝血因子及血小板大量消耗和继 发性纤溶亢进而发生的一种全身性血栓-出血综合征。 常见病因: 一、感染性疾病 最常见。占 31%~43%。可为细菌、螺旋体、病毒、立克次体、真菌和原虫感染 等。 二、恶性肿瘤 占 24%~34%。急性白血病(尤其是急性早幼粒) 、淋巴瘤、脑肿瘤、肺癌、甲状腺 癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌、子宫颈癌及多种粘液癌、腺癌的广泛转移,都易 并发 DIC。 三、病理产科 占 4%~12%.可见于感染性流产、羊膜早破、胎盘早期剥离、羊水栓塞、妊高征、 胎死宫内、葡萄胎、刮宫、引产及子宫破裂等。 四、手术及创伤 占 1%~5%。见于大面积烧伤、严重多发性或符合性创伤、体外循环;胸部、胰 腺、脑、前列腺、胃肠和子宫的手术后和广泛损伤、肾移植排斥等。 病理及病理生理: 一、 微血栓形成 是 DIC 的基本和特征性病理变化。 二、 微循环障碍 三、 凝血功能障碍 DIC 一般分为三期:①高凝期:DIC 的早期改变,以血液高凝状态为主要 表现;②消耗性低凝期:以出血为主要表现;③纤溶亢进期:出血症状进一步加重。 临床表现: 一、出血 二、休克 三、栓塞

四、溶血 诊断标准:DIC 的诊断标准主要参考以下条件 1.存在引起 DIC 的原发疾病或促发因素 2.有下列 2 项以上的临床表现:①多发性出血倾向;②不易用原发病解释的微循环衰竭或 休克;③多发性微血管栓塞的症状、体征,皮肤,如皮肤粘膜栓塞、坏死及早期出现的肾、 脑、肺功能不全;④抗凝治疗有效。 3.有下列 3 项以上实验室检查异常:①血小板<100×109/L 或进行性下降;②血浆纤维蛋 白原定量<1.5g/l 或进行性下降;③3P 实验阳性,或血浆 FDP(纤溶酶原降解产物)>20mg/l, 或血浆 D-二聚体水平增高;④PT 缩短或延长 3s 以上;⑤AT-III 含量或活性减低;⑥纤溶 酶含量或活性减低;⑦因子Ⅷ:C 活性<0.50。 4. 疑难或特殊病例诊断, 应有下列二项以上异常: ①F1+2、 TAT 或 FPA 水平增高; ②SFMC 水平增高;③PIC 水平增高;④TF 水平增高或 TFPI 水平下降。 治疗 治疗要点是去除病因、阻断凝血、止血和保护脏器。 一、去除诱因 二、抗凝治疗 肝素、AT-Ⅲ 三、补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原制剂 四、纤溶抑制剂 氨基乙酸、氨甲苯酸 五、抗血小板聚集药物 噻氯匹定、双嘧达莫、乙酰水杨酸钠、低分子右旋糖苷或丹参注射液等。 六、溶栓治疗 链激酶、尿激酶和 tPA。 七、其他 如纠正机体内环境的紊乱,维持水、电解质平衡等对症和支持疗法。

六 、 内 分 泌 和 代谢 性 系 统
1. 总 论 内 分 泌 疾 病 的 诊 断 原 则 (病 因 诊 断 、 病 理 诊 断 即 定 性 和 定 位 诊 断 、 功 能 诊 断 ) 完 整 的 内 分 泌 疾 病 诊 断 应 包 括 三 方 面 :病 因 诊 断 ;病 理 诊 断( 定 性 和 定 位 ) ;功 能 诊 断 。 诊 断 依 据 包 括 下 列 5 部 分 : ① 病 史 、 症 状 、 体 征 ; ② X 线 、 超 声 波 、 CT 、 MRI 等 检 查 所 见;③化验资料;④内分泌功能试验结果;⑤细胞学或病理检查。在临床诊断过程中, 往 往 首 先 从 临 床 表 现 及 初 步 检 查 资 料 易 于 确 定 功 能 诊 断 。经 进 一 步 检 查 后 ,确 定 病 理 诊 断包括定性和定位。 至于病因诊断则需视病因是否明确而定, 凡能明确者必须及早确定, 以 利 治 疗 ,改 善 预 后 ,如 结 核 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 等 。目 前 较 多 内 分 泌 疾 病 的 病 因 尚 未 完 全 阐 明 ,大 多 属 理 论 性 学 说 如 甲 亢 、糖 尿 病 等 。凡 临 床 上 症 状 、体 征 典 型 者 ,不 必 做 大 量 实 验 室 检 查 即 可 确 诊 。如 突 眼 性 甲 亢 、肢 端 肥 大 症 等 ,但 对 症 状 轻 微 不 典 型 者 , 必须详细检查、仔细分析、认真鉴别。 2. 弥 漫 性 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 (1) 临 床 表 现 【临床表现】 :主要临床表现:高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿 (一) 、甲状腺激素过多症群 1、高代谢征候群:多导致交感神经兴奋性增高,新陈代谢加速。患者常有疲乏无力;怕热多汗; 皮肤潮湿;多食善饥;体重下降等 2、精神神经系统:神经过敏;多言好动;紧张急躁;失眠;注意力、记忆力下降;严重者精神障 碍,腱反射亢进,可有手、眼、舌震颤;少数表现为淡漠型甲亢,老年人多见 3、心血管系统:心慌、气短、胸闷,重者出现甲亢性心脏病 ①心动过速:常为窦性,休息时仍快(特征) ;②心脏搏动增强,S1 亢进,常有Ⅰ、Ⅱ级收缩期 杂音③心律失常:期前收缩较常见;④收缩压↑,舒张压降低或正常,脉压↑;⑤心脏增大 4、消化系统:多食消瘦、大便次数增多.;重者可肝脏肿大、肝功异常,黄疸;甲亢性腹泻常见, 易误诊 5、运动系统:大多数病人均有肌肉软弱无力,部分可有①眼肌麻痹性突眼征;②急性甲亢性肌病 或急性延髓麻痹;③慢性甲亢性肌病;④甲亢性周期性瘫痪;⑤甲亢性重症肌无力 6、6、生殖系

统:女性:月经减少、闭经 、不育 男性:阳痿、乳房发育 7、造血系统:WBC↓;血小板寿命及功能↓;淋巴细胞↑;贫血 (二) 、甲状腺肿 ●一般甲状腺左右两叶呈弥漫性、对称性肿大,峡部也肿大呈蝶形。吞咽时上下移动,质软。腺 体上下极客闻及血管杂音或扪及震颤。 ●少数可无甲状腺肿大,或异位,需核素扫描或 X 线检查。 ●甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系 (三) 、眼征 约 25~50%,突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢同时或先后出现,少数 有突眼而无甲亢 按病变程度分为单纯性和浸润性突眼 (1)单纯性突眼(良性、非浸润性) :①眼裂增宽(Dalymple)②眼球突出 突眼度<18mm;② 瞬目减少;③角膜巩膜环;④向上看前额皮肤不能皱起,向下看上眼睑下降障碍;⑤辐辏反射不 良 其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关,球后组织无改变,预后良好 (2)浸润性突眼 (恶性突眼) ,GO 多见于成年患者,预后差 眼睑肿厚、闭合不全,角膜暴露;结膜充血水肿;突眼度>18mm,重者可达 30mm;突眼度不等 (相差 3mm) ;眼球活动受限,眼球固定;异物感,畏光流泪,眼部胀痛;复视,视力下降;溃 疡 穿孔,失明

(2) 抗 甲 状 腺 药 物 治 疗 的 适 应 证 、 禁 忌 证 、 治 疗 方 法 、 不 良 反 应 、 停 药 指 征 ; 适 应 症 :① 病 情 较 轻 ,甲 状 腺 较 小 ;② 年 迈 体 弱 或 合 并 严 重 心 、肝 、肾 等 疾 病 而 不 宜 手 术 者 ; ③ 手 术 前 准 备 ; ④ 甲 状 腺 次 全 切 除 后 复 发 不 宜 用 1 3 1 碘 治 疗 者 ; ⑤ 作 为 13 1 碘 治疗后的辅助治疗;⑥恶性突眼;⑦孕妇(谨慎使用) 。 禁 忌 症 :① 对 硫 脲 类 药 物 有 严 重 过 敏 反 应 或 毒 性 反 应 者 ;② 引 用 ATD 治 疗 两 个 疗 程 复 发 者 ; ③ 周 围 白 细 胞 持 续 低 于 3 × 10 9 /L 者 ; ④ 授 乳 期 。 治 疗 方 法 : 1.长程疗法:①治疗呈阶段,MTV(甲基硫氧嘧啶)和 PTV(丙基硫氧嘧啶) : 300-400mg/d,甲硫咪唑和卡比马唑 30-40ng/d,至控制病情 1-2M;②减量阶段:症状好转,心率 80 次/粪, T3、 T4、 TSH 接近正常, 继续原剂量 1-2W 以后 1-2W 递减一次, 每次甲硫咪唑 5-10mg, 逐渐过渡到维持量,一般需 2-3M;③维持量阶段:维持量有个体差异,常为治疗量的 1/3-1/6, 如甲硫咪唑 5-15mg/d, 当甲功正常, 甲状腺肿缩小, 杂音消失, 再减小维持量, 甲硫咪唑 2.5-5mg/d, 继续巩固 3M,总疗程至少 1 年,一般 1-5 年。 2.单剂短程俩发:甲硫咪唑 15-45mg qd,4-6M,恢复正常后停药。 3.阻断-替代疗法 4.联合疗法 不良反应:有白细胞减少或粒细胞减少,皮炎、关节痛、厌食、肝内淤胆综合征、 ALT 增 高 、凝 血 酶 原 缺 乏 、再 障 、毛 发 脱 落 、狼 疮 样 症 群 和 精 神 症 状 等 。其 中 皮 疹 最 常 见,白细胞或粒细胞缺乏症最严重,故需定期观察血象,其余虽较少见,但易需警惕。 停药指征:①症状消失,甲状腺肿缩小,血管杂音消失;②眼征好转或消失;③甲 巯 咪 唑 维 持 量 小 于 2.5~5mg/d ; ④ 甲 状 腺 摄 131 碘 率 正 常 或 稍 高 , 可 被 T3 抑 制 ; ⑤ 血 T3 、 T4 和 TSH 均 恢 复 正 常 ; ⑥ TRH 兴 奋 试 验 呈 升 高 反 应 ; ⑦ 血 TSAb 滴 定 度 明 显 下 降 。 后二者恢复正常较可能避免复发。 (3) 手 术 治 疗 的 适 应 证 和 禁 忌 证 ; 适 应 症 :① 中 、重 度 甲 亢 病 人 ,长 期 服 药 无 效 ,或 停 药 后 复 发 ,或 不 能 坚 持 长 期 服 药 者 , ② 甲 状 腺 显 著 肿 大 压 迫 邻 近 器 官 ,或 胸 骨 后 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢 者 ;③ 结 节 性 甲 状 腺 肿 伴 甲 亢者。 禁忌症:①浸润性突眼;②有较重心、肝、肾、肺疾病或全身情况差不能耐受手术者;

③ 妊 娠 早 期( 第 三 月 前 )及( 第 六 月 后 ) ;④ 病 情 轻 可 用 药 物 治 疗 者 ;⑤ TSAb 滴 定 度 高 者不宜手术; (4) 甲 亢 危 象 的 治 疗 1、去除诱因 2、抑制 TH 合成 PTU600mg,继之 200mg tid,病情缓解后减量 3、抑制 TH 释放 使用 PTU 2h 后给予碘剂,口服或静滴 4、抑制激素转换 、抑制激素与受体结合 PTU、普萘洛尔、碘剂、糖皮质激素 5、降低 TH 浓度 透析、血浆置换 6、对症及支持治疗、后续治疗 3. 糖 尿 病 (1)1 型 糖 尿 病 和 2 型 糖 尿 病 发 病 机 制 的 主 要 区 别 点 ; 1 型 糖 尿 病 由 于 胰 岛 β 细 胞 破 坏 ,通 常 导 致 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 。其 中 绝 大 数 病 人 与 自 身 免疫有关称免疫介导性糖尿病, 仅很少一部分 1 型糖尿病无自身免疫性反应的证据称特 发性糖尿病。 (一) 免疫介导性糖尿病 其发病机制主要是遗传因素加上胰岛β 细胞的自身免疫性 破坏,往往有病毒感染促发。 (二) 特发性糖尿病 病因学尚不十分清楚,此类型有很强的遗传性,缺乏 β 细胞自 身免疫性损伤的免疫学证据。 (2) 糖 尿 病 的 临 床 表 现 和 常 见 并 发 症 ; 典 型 临 床 表 现 为 多 尿 、多 饮 、多 食 、体 重 下 降 ,称 之 三 多 一 少 症 状 。此“ 三 多 一 少 ”症 状在 1 型糖尿病初发时较为明显,而相当一部份 2 型糖尿病病人并无明显“三多一少” 症状,常于出现各种并发症或合并症时才确诊为糖尿病。 一、 多尿 二、 多饮 三、 多食 四、 乏力 五、 消瘦 六、 并发症 ( 一 ) 急 性 并 发 症 常 见 的 有 酮 症 酸 中 毒 ,其 次 为 高 渗 性 糖 尿 病 昏 迷 ,乳 酸 性 酸 中 毒 少 见。 (二) 慢性并发症 1. 糖 尿 病 性 心 脏 病 预后较差。 2. 糖 尿 病 性 血 管 病 变 包 括 大 、中 动 脉 粥 样 硬 化 ,主 要 侵 及 主 动 脉 、冠 状 动 脉 、大 脑 动脉、肾动脉和肢体外周动脉,可引起冠心病、缺血 性或出血性脑血管、肾动脉硬 化、肢体动脉硬化等。微血管病变可致相应组织器官微循环障碍。 3. 糖 尿 病 性 血 管 病 变 主 要 有 肾 小 球 硬 化 、肾 动 脉 硬 化 及 慢 性 肾 盂 肾 炎 ,偶 有 发 生 肾 乳头坏死。 4. 眼 部 病 变 糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、屈光改变及虹膜睫状体病变等。 5. 神 经 病 变 多发性周围神经病变,动眼、外展神经麻痹及植物神经病变等。 6. 皮 肤 、肌 肉 、关 节 病 变 皮 肤 小 血 管 扩 张 ,面 色 红 润 ,皮 下 出 血 和 瘀 斑 ,皮 肤 紫 绀 或缺血性溃疡,皮肤水疱病,黄色瘤。糖尿病性肌萎缩,营养不良性关节炎等。 (三) 感染等合并症 疖 痈 ,手 、足 或 体 癣 ,肺 结 核 、胆 囊 炎 、牙 周 炎 、泌 尿 路 感 染 、 真菌性阴道炎。

(3) 诊 断 标 准 (1997 年 ) 和 诊 断 要 点 ; 诊断标准: 空 腹 血 搪 ≥ 7.0mmol/l ( 126mg/dl ) 伴 有 糖 尿 病 症 状 ( 多 尿 、 烦 渴 、 体 重 减 轻 ) 随 机 血 糖 ≥ 11.1mmol/L 或 OGTT 2 小 时 血 糖 ≥ 11.1mmol/L ( 200mg/dl ) ? FPG < 6.16mmol/L ( 110mg/dl ) 判 断 为 正 常 ( NFG ) OGTT 2hr PG < 7.8mmol/L ( 140mg/dl ) 为 正 常 ? FPG > 6.16~ < 7.01mmol/L ( 110~139mg/dl ) 为 空 腹 血 糖 异 常 ( IFG ) ? IGT : OGTT 2hr PG ≥ 7.8~ < 11.1mmol/L ( 140~199mg/dl ) 诊断要点: (一)1 型糖尿病 ①可发生于任何年龄,但多发生于青幼年;②起病较急;③多尿、 多 饮 、多 食 、体 重 减 轻 较 明 显 ;④ 有 易 发 生 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 倾 向 ;⑤ 起 病 早 期 血 中 自 身 免 疫 抗 体 , 如 ICA 、 GAD 、 IAA 等 阳 性 率 高 ; ⑥ 空 腹 血 清 胰 岛 素 和 C- 肽 测 定 值 低 于 正 常;⑦胰岛素释放试验呈低平曲线;⑧主要需要胰岛素治疗。 ( 二 ) 2 型 糖 尿 病 ① 可 发 生 于 任 何 年 龄 , 但 多 发 生 于 成 年 , 以 40 岁 以 后 中 、 老 年 更 多 ;② 起 病 较 缓 慢 ;③ 多 尿 、多 饮 、多 食 、体 重 减 轻 相 对 轻 或 缺 如 ;④ 一 般 无 酮 症 酸 中 毒 倾 向 ,但 在 一 定 诱 因 下 亦 可 发 生 ;⑤ 胰 岛 素 自 身 抗 体 基 本 生 阴 性 ;⑥ 空 腹 血 清 胰 岛 素 和 C- 肽 测 定 值 可 正 常 、 轻 度 降 低 或 高 于 正 常 ; ⑦ 胰 岛 素 释 放 试 验 , 胰 岛 素 分 泌 量 可 稍 低 、正 常 或 高 于 正 常 ,分 泌 高 峰 可 延 迟 ;⑧ 一 般 不 需 要 胰 岛 素 治 疗 ,但 在 饮 食 和 口 服 降 糖药治疗不能控制,或因并发症和伴发病致病情加重时,亦可用胰岛素治疗。

1 型 糖 尿 病 VS 2 型 糖 尿 病
起病年龄及峰值 起病方式 起病时体重 “三多一少”症群 急性并发症 慢性并发症 心血管 肾病 脑血管 胰岛素及 C 肽释放试验 胰岛素治疗及反应 1型 <30 岁 , 12 ~ 14 岁 急 正常或消瘦 典型 酮症倾向大 较少 30% ~ 45% , 主 要 死 因 较少 低下或缺乏 依赖,敏感 2型 >40 岁 , 60 ~ 65 岁 缓慢而隐匿 超重或肥胖 不典型,或无症状 酮症倾向小 >70%, 主 要 死 因 5% ~ 10% 较多 峰值延迟或不足 不依赖,抵抗

(4) 治 疗 ; (一)治疗目标:①纠正体内高血糖及其代谢紊乱;②保持正常体力,维持正常体重, 肥胖病人减轻体重,儿童患者保证生长发育;③控制症状,预防和减少并发症的发生、 发展、降低死亡率。 ( 二 )治 疗 原 则 :① 必 须 个 别 化 ,具 体 情 况 ,具 体 处 理 ;② 每 一 例 都 必 须 控 制 饮 食 ,大 部 分 病 例 除 心 、肺 、肾 功 能 不 全 者 外 ,均 应 作 适 当 体 力 活 动 ;③ 指 导 病 人 及 其 家 属 ,会 观 察 病 情 ,会 适 当 用 药 。糖 尿 病 现 代 综 合 征 治 疗 措 施 包 括 糖 尿 病 的 教 育 、合 理 饮 食 、适 当运动、必要的降糖药物和病情监测 5 个方面。 (三)控制目标 (四)治疗方法 一、糖尿病教育 对象:包括糖尿病人、家属、医疗保健人员

内容:糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测 二、饮食治疗 1 型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上,配合胰岛素治疗,控制 高血糖、防止低血糖 2 型 肥胖或超重患者,饮食治疗有利于减轻体重,改善高血糖、脂代谢紊乱和高 血压,减少降糖药物剂量 (一) 制订总热量 理 想 体 重 (kg)= 身 高 (cm)-105 休息时 25 ~ 30kcal/(kg · d) 轻体力劳动 30 ~ 35 kcal/(kg · d) 中度体力劳动 35 ~ 40kcal/(kg · d) 重体力劳动 40kcal/(kg · d) 以 上 (二)蛋白质 不 超 过 总 热 量 的 15% , 至 少 1/3 来 自 动 物 蛋 白 质 成 人 0.8 ~ 1.2g/(kg · d) 儿 童 、 孕 妇 、 乳 母 、 营 养 不 良 、 伴 消 耗 性 疾 病 者 1.5 ~ 2g/(kg · d) 伴 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 正 常 者 0.8g/(kg · d) 血 BUN 升 高 者 0.6g/(kg · d) (三)碳水化合物 约 占 总 热 量 的 50% ~ 60% (四)脂肪 约 占 总 热 量 的 30% , 0.6 ~ 1.0g/(kg · d) 饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价 不 饱 和 脂 肪 三 者 的 比 例 为 1: 1: 1 (五)其他 纤 维 素 、 微 量 元 素 、 食 盐 <7g/ 日 、 维 生 素 、 叶 酸 (六)合理分配 三、体育锻炼 1型 在接受胰岛素治疗时,常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间 胰岛素不足时,肝葡萄糖输出增加,血糖升高,游离脂肪酸和酮体生成增加 胰岛素过多时,运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加,肝葡萄糖生成降低,血糖降低 甚至发生低血糖 2型 尤其是肥胖的 2 型糖尿病患者,运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性,改善血 糖和脂代谢紊乱 糖尿病运动适应证: ( 1 ) 2 型 DM 血 糖 在 16.7mmol/L 以 下 , 尤 其 是 肥 胖 者 ( 2 ) 1 型 DM 病 情 稳 定 , 餐 后 进 行 , 时 间 不 宜 过 长 , 餐 前 胰 岛 素 腹 壁 皮 下 注 射 不宜进行体育锻炼者: ( 1 ) 1 型 DM 病 情 未 稳 定 ( 2) 合 并 糖 尿 病 肾 病 者 ( 3) 伴 眼 底 病 变 者 ( 4) 严 重 高 血 压 或 缺 血 性 心 脏 病 ( 5) 糖 尿 病 足 ( 6) 脑 动 脉 硬 化 、 严 重 骨 质 疏 松 等 四、自我监测

尿糖 方便、无创,但不准确 血 糖 三 餐 前 后 、 睡 前 、 0AM 、 3AM HbA1c 2 ~ 3 月 每 年 1~ 2 次 全 面 复 查 , 包 括 血 脂 水 平 、 心 、 肾 、 神 经 、 眼 底 情 况 五、口服降糖药物 (一 ) 促 胰 岛 素 分 泌 剂 1、 磺 脲 类 2、 非 磺 脲 类 (二 ) 双 胍 类 (三 ) α -糖 苷 酶 抑 制 剂 (四 ) 噻 唑 烷 二 酮 类 ( 胰 岛 素 增 敏 剂 )

(一)促胰岛素分泌剂
1. 释放 . 磺脲类 作 用 机 制 :磺 脲 类 作 用 的 主 要 靶 部 位 是 ATP

敏 感 型 钾 通 道( KATP) 。促 进 胰 岛 素

磺脲类药的种类、剂量和作用时间 剂量范围 日服药 生物半 ( mg/d) 次数 衰 期 (h)

作 用 时 间 (h) 开始 最强

持续 ? 甲苯磺丁脲 500 ~ 3000 2~ 3 4~ 8 0.5 4~ 6 6 ~ 12 ? 格列本脲 2.5 ~ 15 1~ 2 10 ~ 16 0.5 2~ 6 16 ~ 24 ? 格列吡嗪 5 ~ 30 1~ 2 3~ 6 1 1.5 ~ 2 12 ~ 24 ? 格列齐特 80 ~ 240 1~ 2 12 5 12 ~ 24 ? 格 列 喹 酮 30 ~ 180 1 ~ 2 10 ~ 20 ? 格 列 美 脲 1 ~ 6 1 9 10 ~ 20 . 适应证: ( 1 ) 2 型 DM 经 饮 食 治 疗 和 体 育 锻 炼 不 能 控 制 ,如 已 用 胰 岛 素 ,日 用 量 在 20 ~ 30U 以 下 ( 2 ) 肥 胖 的 2 型 DM , 用 双 胍 类 控 制 不 佳 或 不 能 耐 受 者 ( 3 ) 2 型 DM 胰 岛 素 不 敏 感 , 日 用 量 >30U, 可 加 用 磺 脲 类 药 物 磺脲类不适用于: ( 1 ) 1 型 DM ( 2 ) 2 型 合 并 严 重 感 染 、 DKA 、 NHDC 、 大 手 术 或 妊 娠 ( 3) 2 型 合 并 严 重 慢 性 并 发 症 或 伴 肝 肾 功 能 不 全 时 ( 4) 2 型 有 酮 症 倾 向 者 原发性失效 首 次 应 用 1 月 未 见 明 显 效 果 , 发 生 率 5% ~ 20% 肥胖或胰岛 B 细胞储备功能低下的 2 型糖尿病患者; 未被认识的 1 型糖尿

病患者 继发性失效 治 疗 1~ 3 年 后 失 效 者 ,最 大 剂 量 3 月 后 FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9% 每 年 发 生 率 5% ~ 10% 处理 寻找诱因(应激、饮食、药物服用方法) 加 用 双 胍 类 、 α -糖 苷 酶 抑 制 剂 、 改 用 或 加 用 胰 岛 素 ? 副作用 低血糖 消 化 道 恶 心 、 呕 吐 、 黄 疸 、 ALT 升 高 血 液 系 统 溶 贫 、 再 障 、 WBC 减 少 过敏 ? 药物相互作用 水杨酸、磺胺、β 受体阻滞剂等增加降糖效应 DHCT 、 速 尿 、 糖 皮 质 激 素 等 减 弱 降 糖 效 应 2 .非 磺 脲 类 也 作 用 于 胰 岛 B 细 胞 膜 上 的 KATP , 模 拟 生 理 性 胰 岛 素 分 泌 , 主 要 用 于 控 制 餐 后 高 血糖 种 类 : ( 1) 瑞 格 列 奈 ( 2) 那 格 列 奈

(二 )

双胍类

作用机制:促进葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生及糖原分解 改善胰岛素敏感性 种 类 : 二 甲 双 胍 、 苯 乙 双 胍 (基 本 不 用 ) 适应证: 肥胖或超重的 2 型糖尿病 可与磺脲类合用于 2 型 1 型 胰 岛 素 +双 胍 类 禁忌证: DKA 、急 性 感 染 、心 力 衰 竭 、肝 肾 功 能 不 全 、缺 氧 、孕 妇 、乳 母 、儿 童 、老 年 人 慎用 副作用: 胃肠道反应 乳酸酸中毒(肝、肾、心、肺功能不全,休克) (三 ) α -葡 萄 糖 苷 酶 抑 制 剂 作 用 机 制 : 抑 制 α -葡 萄 糖 苷 酶 , 延 缓 碳 水 化 合 物 的 吸 收 , 降 低 餐 后 高 血 糖 种类:阿卡波糖、伏格列波糖 适应证: 2 型 DM , 单 用 或 与 其 他 降 糖 药 合 用 1 型 DM, 与 胰 岛 素 合 用 禁忌证: ( 1) 过 敏 ( 2) 胃 肠 功 能 障 碍 者 ( 3) 肾 功 能 不 全 ( 4) 肝 硬 化 ( 5) 孕 妇 、 哺 乳 期 妇 女 ( 6 ) 18 岁 以 下 儿 童 ( 7 ) 合 并 感 染 、 创 伤 、 DKA 等 副作用: 胃肠道反应

加重磺脲类或胰岛素的低血糖

(四 ) 噻 唑 烷 二 酮 类
作 用 机 制 :作 用 于 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体 γ (PPAR γ ), PPAR γ 属 于 激 素 核 受 体超家族, 被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。 如 加 强 IRS-2 、 GLU-4 、 LPL 基 因 表 达 ,抑 制 TNF- α 、瘦 素 基 因 表 达 。使 胰 岛 素 的 敏 感 性 增 强 ,被 视 为 胰 岛 素 增 敏剂 种类:罗格列酮(文迪雅) 、吡格列酮(艾丁) 适应证: 单独或联合其他口服降糖药治疗 2 型糖尿病, 尤其胰岛素抵抗明显者 不宜用于: 1 型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良 副作用:水肿、肝功能不良 六、胰岛素治疗 (一)适应证 1. 1 型 糖 尿 病 ; 2. 急 性 并 发 症 ; 3. 严 重 慢 性 并 发 症 ; 4. 合 并 重 症 疾 病 ; 5. 围 手 术 期 ; 6. 妊 娠 和 分 娩 ; 7. 2 型 经 饮 食 和 口 服 药 物 控 制 不 佳 。 8. 胰 腺 切 除 或 重 症 胰 腺 炎所致的继发性糖尿病 (二)各种胰岛素制剂的特点. 作用类别 制剂 皮 下 注 射 作 用 时 间 ( h) 开始 高峰 持续 ? 速效 普 通 胰 岛 素 ( RI) 0.5 2~4 6~8 ? 中效 低 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 (NPH) 1~3 6~12 18~26 ? 长效 精 蛋 白 锌 胰 岛 素 (PZI) 3~8 14~24 28~36 . 胰岛素类似物 速效类似物 1. 赖 脯 胰 岛 素 将 B 链 28 、 29 位 脯 氨 酸 、 赖 氨 酸 次 序 颠 倒 2.Aspart 将 28 位 脯 氨 酸 置 换 为 天 门 冬 氨 酸 15min 起 效 , 30 ~ 70min 达 高 峰 , 维 持 2 ~ 5h 特慢类似物 B 链 增 加 2 个 精 氨 酸 ,A 链 21 位 天冬氨酸置换为甘氨酸 1.5 ~ 2h 起 效 , 维 持 24h , 无 峰 值 (三)使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量,注意低血糖 全 胰 切 除 40 ~ 50U 多 数 病 人 18 ~ 24U/ 天 初 始 剂 量 1 型 0.5 ~ 0.8U/(kg · d), 不 超 过 1.0 2 型 0.2U/(kg · d) 中 长 效 0.2U/(kg · d), 加 至 0.4 ~ 0.5 占 全 天 30% ~ 50% 1 型糖尿病 胰岛素强化治疗 ( 1 ) 三 餐 前 RI, 晚 餐 前 或 睡 前 NPH ( 2 ) 胰 岛 素 泵 ( CSII )

2 型糖尿病 睡 前 NPH 早 、 晚 餐 前 NPH 早 、 晚 餐 前 RI+ NPH 空腹高血糖的原因: ( 1 ) 夜 间 胰 岛 素 作 用 不 足 ( 2 ) 黎 明 现 象 ( 3 ) Somogyi 现 象 (四 ) 胰 岛 素 的 抗 药 性 和 副 作 用 胰 岛 素 的 抗 药 性 是 指 在 无 DKA, 也 无 拮 抗 胰 岛 素 因 素 的 情 况 下 , 每 日 胰 岛 素 需 要 量 超 过 100U 或 200U 。应 改 用 单 组 分 人 胰 岛 素 速 效 制 剂 ,如 皮 下 注 射 不 能 降 低 血 糖 ,可 试 用静脉注射。 胰 岛 素 副 作 用 : 1. 低 血 糖 2. 过 敏 反 应 3. 水 肿 4. 视 物 模 糊 5. 脂 肪 萎 缩 或 增 生 七、糖尿病合并妊娠的治疗 妊 娠 对 糖 尿 病 ,糖 尿 病 对 孕 妇 和 胎 儿 有 复 杂 的 影 响 胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解,胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素,胰岛素敏感性 降低,产后敏感性恢复 孕 妇 : 易 合 并 尿 路 感 染 、 羊 水 过 多 、 子 痫 、 诱 发 DKA 胎儿:易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征 ? ? ? ? ? ? ? 饮食 监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况 使用胰岛素,忌用口服降糖药 孕 28 周 前 后 , 注 意 血 糖 变 化 , 调 节 胰 岛 素 剂 量 36 周 前 早 产 婴 死 亡 率 较 高 38 周 后 宫 内 死 亡 率 增 高 注意预防和处理新生儿低血糖

八、慢性并发症的治疗 ? 糖 尿 病 肾 病 : ACEI ARB ? 糖尿病视网膜病变: 荧光造影 激光治疗 ? 糖尿病神经病变 ? 糖尿病足 (5) 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 ( 诱 因 、 临 床 表 现 、 治 疗 ) 诱 因 :感 染 、创 伤 、麻 醉 、大 手 术 、饮 食 不 当 、妊 娠 、分 娩 、胰 岛 素 抵 抗 、胰 岛 素 治 疗 中断或不适当减量等。 临床表现:除感染等诱发因素引起的症状外,早期酮症或酸 中毒代偿阶段常仅有多尿、 口渴、多饮、乏力、疲劳等原有 糖尿病症状加重或首次出现。当酸中毒发展至失代偿 后,病情迅速恶化,出现食欲减退、恶心、呕吐或有腹痛(易误诊为急腹症) ,极度口 渴 、尿 量 显 著 增 多 等 症 状 ,常 伴 有 头 痛 、烦 躁 、嗜 睡 、呼 吸 深 大 ,称 酸 中 毒 大 呼 吸 ,呼 气中含有丙酮,如烂苹果味,面颊潮红,口唇樱红。后期病人呈严重失水、尿量减少、 皮 肤 干 燥 、弹 性 差 、眼 球 松 软 下 陷 、眼 压 降 低 、声 音 嘶 哑 、脉 搏 细 速 、血 压 下 降 、四 肢 厥 冷 、并 发 休 克 或 心 、肺 功 能 不 全 。出 现 低 体 温 或 与 感 染 不 相 称 的“ 正 常 体 温 ”也 是 一 个重要体征。当病情发展至晚期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。

治疗:本病治疗原则是应用速效胰岛素控制血糖,纠正失水、酸中毒及电解质紊乱。 一、纠正水、电解质紊乱 二、胰岛素治疗 三、纠正酸中毒 四、其他 寻找和处理诱发因素 *抢 救 ( 7 版 ) (一)输液 失 水 达 体 重 10% 以 上 最 初 2h 1000 ~ 2000ml 最 初 24h 4000 ~ 5000ml 如有休克,快速输液不能纠正,应输入胶 体溶液并抗休克 (二)胰岛素治疗 小 剂 量 胰 岛 素 ,既 能 有 效 抑 制 酮 体 生 成 ,又 能 避 免 血 糖 、 血 钾 、 血 渗 透 压 下 降 过 快 带 来 的 危 险 , 胰 岛 素 持 续 静 脉 滴 注 0.1U/kg/h , 血 糖 下 降 3.9 ~ 5.6mmol/L 血 糖 降 至 14mmol/L , 改 为 5 % GS 加 胰 岛 素 ( 2 ~ 4 : 1 ) 开始进食后,皮下注射胰岛素 血 糖 太 高 , 静 脉 注 射 胰 岛 素 12 ~ 20U (三)纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平 (四)纠正酸中毒 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 补 碱 补碱过多过快的不利影响: 1. 脑 脊 液 pH 反 常 性 降 低 , 脑 细 胞 酸 中 毒 2. 血 pH 骤 然 升 高 , 血 红 蛋 白 与 氧 的 亲 和 力 增 加,加重组织缺氧 3. 促 进 钾 离 子 向 细 胞 内 转 移 (五)处理诱因和防治并发症 1. 休 克 2. 严 重 感 染 3. 心 力 衰 竭 4. 肾 功 能 衰 竭 5. 脑 水 肿 6. 胃 肠 道 表 现 (六)护理 ①清洁口腔、皮肤;②预防褥疮;③上尿管者,膀胱冲洗

七、风湿性疾病
1. 系 统 性 红 斑 狼 疮 临床表现: 一、 发热 二、 皮肤与粘膜 1. 蝶 形 红 斑 本 病 特 征 性 表 现 2. 盘 状 红 斑 3. 手 掌 或 甲 周 红 斑 4. 光 过 敏 5. 网 状 青 斑 6. 口 腔 无 痛 性 溃 疡 7. 脱 发

8. 雷 诺 现 象 三、 骨关节和肌肉 1. 多 发 的 游 走 性 大 关 节 酸 痛 或 肿 痛 , 随 病 情 缓 解 而 减 轻 2. 多 发 对 称 性 小 关 节 肿 痛 ,伴 晨 僵 或 轻 度 功 能 障 碍 ,似 类 风 湿 关 节 炎 ,最 常 见于指、腕、膝关节。 3. 肌 痛 、 压 痛 、 肌 炎 4. 无 菌 性 缺 血 性 骨 坏 死 , 股 骨 头 最 常 累 及 。 四、 肾 临床表现为慢性肾炎或肾病综合征者常见。 1. 肾 炎 时 出 现 蛋 白 尿 、血 尿 、各 种 管 型 尿 ,随 着 病 程 的 进 展 ,出 现 氮 质 血 症 、 水 肿 和 高 血 压 等 , 晚 期 出 现 尿 毒 症 , 是 SLE 死 亡 的 常 见 原 因 。 2. 肾 病 综 合 征 分 真 性 和 假 性 2 种 。前 者 指 具 有 典 型 肾 病 综 合 征 表 现 ,即 全 身 水 肿 ,可 伴 腹 水 、胸 水 和 心 包 积 液 ,大 量 蛋 白 尿 ,血 清 清 蛋 白 降 低 ,血 胆 固醇增高, 高血压少见。 后者血胆固醇正常或低下, 肾功能受损和高血压, 病情较重且预后差。 五、 心血管 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常、动脉和静脉炎。心包炎最常见。 六、呼吸系统 胸膜炎多见,少数可发生狼疮性肺炎 七 、消 化 系 统 食 欲 减 退 、吞 咽 困 难 、恶 心 、呕 吐 、腹 痛 、腹 泻 、腹 水 、便 血等。少数可发生急腹症,如胰腺炎、肠穿孔、肠梗阻。亦有肝脓肿、 血清转氨酶升高。 八、神经系统 以中枢神经系统尤其脑最为常见。可呈现各种精神障碍如躁 动、幻觉、猜疑、妄想、强迫观念等。也可出现头痛、恶心、呕吐、颈 项强直、惊厥、癫痫发作或昏迷等中枢神经受累症状称为狼疮性脑病。 脑神经受累时,可出现三叉神经听,眼睑下垂、偏头痛等,周围神经病 变少见。 九 、 血 液 系 统 1. 慢 性 贫 血 2. 白 细 胞 减 少 3. 血 小 板 减 少 十、其他 1. 无 痛 性 局 部 或 全 身 浅 表 淋 巴 结 肿 大 、 质 软 , 以 颈 、 腋 下 多 见 ; 2. 脾 肿 大 3. 眼 底 变 化 眼 底 出 血 、乳 头 水 肿 、视 网 膜 渗 出 物 、玻 璃 体 出 血 、巩 膜 炎 等 。 自身抗体: (二 ) 抗 核 抗 体 是 指 一 组 对 细 胞 核 或 细 胞 浆 内 核 酸 和 核 蛋 白 的 自 身 抗 体 。 约 95% 的 病 例 呈 阳 性 反 应 , 但特异性差, 仅 约 65% , 其他结缔组织病也可出现。 鉴 于 正 常 人 和 某 些 疾 病 中 也 可 能 出 现 低 滴 度 的 抗 核 抗 体 ,因 此 血 清 效 价 ≥ 1 : 80 意 义 较 大 。 ( 三 ) 抗 双 链 DNA ( ds-DNA ) 抗 体 特 异 性 高 达 95% , 阳 性 率 约 70% 。 本 抗 体 滴 定度高者常有肾损害、预后差。 ( 四 ) 抗 Sm 抗 体 特 异 性 高 达 99% , 阳 性 率 约 30% 。 ( 五 ) 抗 核 蛋 白 抗 体 、 抗 组 蛋 白 抗 体 、 抗 RNP 抗 体 、 抗 SSA ( Ro ) 抗 体 、 抗 SSB ( La ) 抗 体 均 可 在 SLE 病 人 出 现 。 ( 六 ) 抗 凝 脂 抗 体 包 括 抗 心 凝 脂 抗 体 , 狼 疮 抗 凝 物 等 , 阳 性 率 约 50%~60% 。 本 抗体阳性病人常有不典型狼疮,抗核抗体常阴性,多有大小动静脉栓塞, 狼疮脑病、血小板减少等。 ( 七 ) 类 风 湿 因 子 约 20%~40% 病 例 阳 性 。 ( 八 ) 补 体 CH 5 0 ( 总 补 体 ) 、 C3、 C4 减 低 , 尤 其 在 活 动 期 , 以 C3、 C4 减 低 为 著 , 阳 性 率 约 75%~90% 。 ( 九 ) 其 他 约 70% 病 例 皮 肤 狼 疮 带 试 验 阳 性 。约 10% 梅 毒 血 清 学 呈 假 阳 性 反 应 。 肾活检对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。

八、神经系统 1. 脑 出 血 (1) 常 见 病 因 ; 最常见的病因是高血压合并右动脉硬化;少数是由脑内小动脉畸形或动脉瘤、动脉炎、 血液病、抗凝或溶栓治疗等引起。 (2) 临 床 表 现 好 发 年 龄 在 50~70 岁 ,冬 春 季 发 病 较 多 ,男 性 略 多 见 ,多 有 高 血 压 病 史 。 通 常 在 活 动 和 情 绪 激 动 时 发 生 ,大 多 数 病 例 病 前 无 前 兆 ,少 数 可 有 头 晕 、头 痛 、肢 体 麻 木 等 前 驱 症 状 。临 床 症 状 常 在 数 分 钟 至 数 小 时 内 达 高 峰 。主 要 为 头 痛 、呕 吐 、意 识 障 碍 、 失语、大小便失禁等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。 一 、基 底 节 区 出 血 约 占 脑 出 血 的 70% 。① 轻 型 :多 为 壳 核 或 丘 脑 的 少 量 出 血 ,主 要 表 现“三偏” ,即对侧不同程度的中枢性偏瘫,偏身感觉障碍和偏盲,优势大脑半球可有 失 语 ,意 识 障 碍 轻 或 无 ,可 或 一 定 程 度 恢 复 ;② 重 型 :多 为 壳 核 和 丘 脑 的 大 量 出 血 ,血 肿 侵 及 内 囊 或 破 入 脑 室 ,病 情 凶 险 ,出 现 意 识 障 碍 ,鼾 声 呼 吸 ,呕 吐 较 重 ,血 压 多 明 显 增 高 ,脉 搏 徐 缓 ,颜 面 潮 红 ,大 汗 。检 查 可 见 瞳 孔 不 等 大 ,两 眼 同 向 偏 斜 ,凝 视 病 灶 侧 , 瘫 痪 侧 面 颊 随 呼 吸 鼓 起 并 有 漏 气 , 瘫 痪 下 肢 在 平 卧 时 外 旋 , 肌 张 力 低 , Babinski 征 阳 性;③极重型:可出现四肢强直性痉挛,死亡率很高。 二 、脑 叶 出 血 约 占 脑 出 血 的 10% ,发 病 年 龄 较 轻 ,主 要 表 现 为 头 痛 、呕 吐 等 颅 内 压 增 高 症 状 及 各 脑 叶 局 灶 损 害 的 症 状 和 体 征 ,如 单 瘫 、失 语 、偏 盲 、抽 搐 、精 神 症 状 或 智 能 障碍等。 三 、脑 桥 出 血 约 占 脑 出 血 的 10% ,小 量 出 血 可 无 意 识 障 碍 ,表 现 为 交 叉 性 瘫 痪 和 共 济 失 调 , 两 眼 凝 视 瘫 痪 肢 体 侧 。 大 量 出 血 ( 血 肿 > 5ml ) 则 迅 速 进 入 昏 迷 、 四 肢 瘫 痪 、 双 侧 病 理 征 阳 性 ,可 表 现 为 针 尖 样 瞳 孔 、中 枢 性 高 热 、中 枢 性 呼 吸 障 碍 、去 大 脑 强 直 发 作 等 , 多 在 数 小 时 至 48 小 时 内 死 亡 。 四 、小 脑 出 血 占 脑 出 血 10% 。轻 者 表 现 眩 晕 、呕 吐 、一 侧 共 济 失 调 、眼 球 震 颤 等 。重 者 病 情 十 分 严 重 ,血 液 直 接 进 入 第 四 脑 室 ,导 致 颅 内 压 迅 速 增 高 、昏 迷 、枕 骨 大 孔 疝 形 成而死亡。 五 、脑 室 出 血 约 占 3%~5% ,由 脑 室 内 脉 络 丛 动 脉 或 室 管 膜 下 动 脉 破 裂 出 血 所 致 ,血 液 直 接 流 入 脑 室 内 ,又 称 原 发 性 脑 室 出 血 。多 数 病 人 出 血 量 少 ,仅 出 现 头 痛 、呕 吐 、脑 膜 刺激征,酷似蛛网膜下腔出血,预后良好。大量脑室出血,起病急骤,迅速出现昏迷、 针 尖 样 瞳 孔 ,眼 球 分 离 性 斜 视 或 眼 球 浮 动 、四 肢 迟 缓 性 瘫 痪 ,有 阵 发 性 强 直 性 痉 挛 或 去 大脑强直发作,中枢性高热,预后极差。 (3) 诊 断 要 点 ① 常 见 于 50 岁 以 上 , 多 有 高 血 压 病 史 , 一 般 在 白 天 活 动 过 程 中 或 激 动 时 突 然 发 病 ; ② 具 有 头 痛 、 呕 吐 、 昏 迷 和 偏 瘫 等 脑 损 害 症 状 ; ③ 脑 脊 液 呈 血 性 ; ④ 头 颅 CT 检 查 发 现 呈 高密度影的血肿。 (4) 急 性 期 治 疗 ( 一 )内 科 治 疗 治 疗 原 则 是 :保 持 安 静 ,防 止 继 续 出 血 ;积 极 抗 脑 水 肿 ,降 低 颅 内 压 ; 调整血压,改善循环;加强护理,防治并发症。 1. 一 般 处 理 发 病 后 尽 量 避 免 搬 动 ,宜 就 近 治 疗 ,以 免 加 重 出 血 。要 及 时 清 除 口 腔 内 分 泌 物 和 呕 吐 物 ,保 持 呼 吸 道 通 畅 。严 密 观 察 呼 吸 、血 压 、脉 搏 、神 志 和 瞳 孔 变 化 。维 持 营养及水电解质平衡,做好皮肤、泌尿道护理。 2. 控 制 血 压 保持血压稍高于平时血压;温和降压药如硫酸镁等;血压低则升压。 3. 降 低 颅 内 压 ,减 轻 脑 水 肿 脱 水 剂 如 :20% 甘 露 醇 125-250 毫 升 静 滴 ,6-8h 1 次 ;10% 复 方 甘 油 500 毫 升 静 滴 , 每 天 1-2 次 ; 甘 油 果 糖 250 毫 升 静 滴 , 每 天 2 次 ; 速 尿 , 糖 皮质激素等。 4. 止 血 药 的 应 用 无肯定疗效, 但如有消化道出血或凝血障碍时, 可 选 用 6- 氨 基 己 酸 、 对羧基苄胺、安络血等药物。 (二)外科治疗 常用的手术方法有:①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除

术;③锥孔穿刺血肿吸除术;④立体定向血肿引流术;⑤脑室引流术。 手术适应症:①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征;②小脑半球 血 肿 > 15ml , 蚓 部 血 肿 > 6ml , 血 肿 压 迫 脑 干 或 急 性 梗 阻 性 脑 积 水 者 ; ③ 脑 室 出 血 导 致 梗 阻 性 脑 积 水 ;④ 年 轻 病 人 脑 叶 或 壳 核 中 至 大 量 出 血( > 40~50ml ) ,或 有 明 确 的 血 管 病 变(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤) 。 非 手 术 适 应 症 :① 深 昏 迷 、两 侧 瞳 孔 散 大 、光 反 射 消 失 、有 去 大 脑 强 直 者 ;② 心 、 肺肾功能严重损害或消化道出血者。 (三)防治并发症 并发褥疮、肺部感染的防治。

1.青霉 素类

包括 青霉素、普 鲁卡因青霉素 、苄惹始蛔 许浴婪党豪唁 狮炔鼓蛙细 同垦教茄澄惋 缘娄富梆生 言唐巧坊戚险 酬肾脏如沽 纂杜瘫妒腮汝 伙绪爷巾冤 泵碘辆苛刽 涛岂沟威船别 战秒除刑郎 刘嘘骸宛埠体 稠胡宿览穗 渤令杠概砰禄 边蔡咒汉茶 荡灌寞及报洼 奄旧汐舌往 弘乌哟算城徒 捕怯处陈推 徘兴从援赡 安丈憎邯美捉 栽努压子桥 格郝仙朝哮下 惑话瘸旋悠 来没札剔锭羡 蜘墩殿捉痞 圃哼堰伸乌捻 楼已墨镰香 凄圆爪颤滓蚜 戍备单奥徊 疮涩粟剪胰火 自无守挽腮 知况煤智瓷 琅歧朋舅湿巳 差质梦咳上 瓢酚完丹蕴火 蕾啊措购狄 涸敝证瓮便绪 信啤底杰返 刀柯老孔仿兢 暂陌雪 菏霖毙宪联瘦 障饯漓顿群 呈乃齐瞒命畏 挎嫌肤齐不 沼荔梭广状慢 浸操政



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