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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理

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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理 200 分) 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(
评 价 项 目 及 指 标 一、临床科室设置和技术水* 临床科室设置和技术水* 科室设置
1、医院独立设置心内科、呼吸内科、神经 内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、 儿科、五官科、中医(中西医)科、麻醉 科、手术室,独立设置急诊科和重症监护 室(包括 ICU、CCU、PICU 等)

分值 40
10

评 价 要 点
医院临床科室、重症监护室和急诊科设置规范 核查临床科室(指前 8 个科室)是否有独立设置的病区 置的临床专科 临床专科病区独立设置标准: 病区有相应的标示, 病区内收治的 临床专科病区独立设置标准: 专科疾病患者占病区住院患者的 90%以上 重症监护室独立设置标准: 有独立的病区, 具备独立工作能力的 重症监护室独立设置标准: 医护人员管理和值班, 收治患者的住院病历中有入、 出院记录或 转入、转出记录

判定方法
缺少一个必设科室扣 2 分,临床 科室未设独立病区一个扣 2 分, 设置扣 5 分,可以倒扣分 可以倒扣分

得分

经省辖市卫生行政部门批准的一个特色专科可替代一个独立设 急诊科或一类重症医学科未独立

2、 每个病区的核定病床数不少于 20 张 (不 含加床) 。有独立的医师办公室、综合治疗 室(即临床有创操作室) 、换药室(手术科 室) 、抢救室、护士站和治疗室。有开展专 业医疗所需的配套设施和设备 3、临床独立设置科室学科带头人具有副主 任医师以上专业技术职务,科室三级医师 构成合理,卫生专业技术人员梯队建设合 理,具有与开展的技术或项目相适应的技 术力量,人员与科室床位数相适应

5

核查病区实际核定病床数、换药室(手术科室)或检查室(妇产 病区核定床位数缺少一张扣 0.5 科) 、综合治疗室(非手术科室) 、抢救室等的设置情况 气管插管、监护等必需的抢救设备;呼吸科等备有呼吸机,心内 科和胸外科等备有心脏除颤仪 分,缺少换药室(或检查室) 、综 1 分;缺少相关设备设施或仪器 一项扣 1 分 病区抢救室有相应标示, 抢救床设置合理, 配有吸氧、 吸痰、 合治疗室、抢救室等每个病区扣

8

核查科室学科带头人专业技术职务( 县级医疗机构至少达到 一个科室学科带头人专业技术职 ( 务不达标扣 1 分;一个病区无一 60%) ) 核查医师值班制度落实情况: 医院有总值班, 病区有一线医 线医师值班扣 2 分,无主治医师 师值班,科室(或相*专业的科室)有二线和三线医师值班。每 以上医师值班扣 0.5 分;一个病 日一线和二线值班的医师有主治医师或以上专业技术职务者不 区一线或二线医师不在病房值班 少于 1 人,且须 24 小时在病房值班 106 扣 2 分,扣完为止

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评 价 项 目 及 指 标
4、 按外科病床计算, 25~30 张床位设 每 置一间手术间; 重症监护室床位设置占医 院总床位数的 2%~8%

分值
4

评 价 要 点
核查病房手术室的手术间数(不包括门诊手术室) 、重症监护室 床位设置是否符合要求(包括 ICU、CCU、PICU 等)

判定方法
手术间数缺少 1 间扣 2 分,重症监 护床位每少 1 张扣 1 分

得分

5、开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、腹 腔镜、 宫腔镜等内窥镜检查治疗项目不少 于3项

3

检查内窥镜开展的检查治疗项目和完成例数, 当年 (自检查之日 内窥镜项目缺少一项扣 1 分,一个 前一年内)每个项目完成检查例数≥100 例 项目未完成检查例数扣 0.5 分,扣 完为止

6、临床诊疗技术达到二级医院临床科室 技术水*, 完成专科技术项目的临床技术 水*达标率≥80%

10

独立设置心内科等 8 个临床科室达到二级医院技术水*要求; 其 缺少一个临床科室技术项目扣 2 中每个科室的临床专科技术项目 5 个, 包括可施行相关的专科检 分,专科技术项目每缺少一份病例 查技术项目和新技术项目(参照附件 18) ( 18) 。经省辖市卫生行政部 扣 0.5 分,临床技术水*达标率低 门批准的一个新技术项目可替代规定的一个临床专科技术项目 核查每个专科技术项目临床完成情况, 每个专科技术项目当 年完成例 年完成例数≥10 例。抽查年度内归档病历 107 于 80%扣 1 分,扣完为止

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评 价 项 目 及 指 标 二、医疗质量管理 (一)基础环节医疗质量
1、认真贯彻落实医疗质量和医 疗安全的核心制度,包括首诊 负责制度、三级医师查房制度、 疑难病例讨论制度、会诊制度、 危重患者抢救制度、手术分级 管理制度、术前讨论制度、死 亡病例讨论制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接班制 度等 (17 分)

分值 160 45
5

评 价 要 点

判定方法

得分

1、查阅科室医师交接班记录本、疑难(危重)病例讨论记录本、死亡病例讨 论记录本、术前讨论记录本(手术科室) 具体书写要求参照附件 19 ,具体书写要求参照附件 ——非手术科室每个病区每月病例讨论不少于 2 次 ——手术科室每月术前讨论不少于 2 次 ——死亡病例每例均须按规定时限在一周内进行死亡病例讨论 ——每个病区每天均有医师交接班记录

缺少一种记录本扣 2 分,缺少 一次记录扣 1 分,记录不规范 一处扣 0.5 分,扣完为止

4

2、参加 2 个病区的晨间交接班、医师查房及 2 个病区的病例讨论,考核病区 交接班、医师查房与病例讨论 医疗核心制度的实际执行情况,是否做到: 不规范或缺少实际内容一处扣 ——每日晨间有值班医师交班,危重患者床旁交班,交班内容符合要求 1分 ——高级专业技术职务医师每周查房至少 2 次,主治医师、住院医师实行 早晚查房 ——病例讨论有科主任(或副主任医师以上专业技术职务)主持,有病情 介绍和 3 位以上医师发言,有总结或综合意见 3、检查运行病历中各项医疗核心制度的执行情况: ——重点核查危重病历和死亡病历(4 份)中危重医嘱和病危、病重的告 知及医患签名、抢救或死亡情况记录等(死亡时间须具体到分钟) ——核查会诊和转科病历(2 份)中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会 诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示 ——检查手术病历(6 份)中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中 告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范 ——核查特殊检查治疗病历(4 份)中有创穿刺操作、抗癌化疗相关记录 和知情同意签署情况 108 一份病历中一项制度执行不力 扣 0.5 分

8

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评 价 项 目 及 指 标
2、严格执行查对制度,准确识别患者身 份

分值
3

评 价 要 点
1.多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序。在各类诊疗 种方法确认患者身份 2.确保对正确的患者实施正确的操作,实施任何有创诊疗操作前,实 施者应亲自与患者或其家属沟通 3.完善并落实关键流程(急诊、病房、手术室、重症监护室、产房之 间)的患者识别措施 4.建立使用“腕带”作为实施操作、用药、输血等各种诊疗活动时辨 识患者的有效手段(重症医学科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室、 儿科等患者) ;腕带上标明患者的姓名、性别、年龄、病区、床号、住 院号、诊断、过敏史等信息

判定方法
以下项目一项执行有缺陷

得分

活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号 3 扣 0.5 分

3、尊重和维护患者的知情同意权、隐私 权、选择权等。进行药品和器械临床实 验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、 特殊治疗时,取得患者书面知情同意。 建立并落实医患沟通制度

6

查阅运行病历(10 份)和归档病历(10 份连号病历)中维护患者的知 会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书 签署情况 核查归档病案中是否有出院结算单, 住院病案首页填写是否完整、 规范, 是否做到入院时有书面告知、住院期间有沟通记录、出院时有出院医嘱 109

每份病历每缺少一项扣 1

情同意权、隐私权、选择权的执行情况;重点核查危重病历、死亡病历、 分,扣完为止

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评 价 项 目 及 指 标
4、加强病案质量控制与管理, 病案质量管理委员会体系健 全,医务人员按照病历书写有 关规定书写医疗文书

分值
10

评 价 要 点
加强运行病历的监控与管理,提高病历质量。合格病历率≥90% 1、抽查运行病历(10 份) 和归档病历 (10 份连号病历) 检查病历书写、医嘱 , (临 时、长期) 、检验检查报告单等书写质量,重点核查: ——主诉和现病史一致 ——现病史中发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的 影响五部分齐全 ——初步诊断完整,医师签名规范 ——病程记录和各项记录完整,签名及时,医患沟通及时 ——医嘱无涂改,取消医嘱规范 ——药名书写使用通用名 ——无一组药物停用其中一种现象 ——药物皮试单独开具 ——重整医嘱和重开医嘱规范 ——检验报告单有送检目的、送检时间、出具报告时间;有送检医师签字及报 告者、复核者双签字 ——病理检查使用专用申请单,内容填写完整、规范,签字符合要求 ——配发血报告单符合要求(配血者、复核者、发血者、取血者分别签字) ——落实卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行) (卫医政发[2009]49 》 号)根据患者病情和生活自理能力开具护理级别医嘱(分级护理原则见附件 20) ( 20) ——饮食医嘱开具规范,并根据患者病情变化动态调整饮食医嘱 ——

判定方法
每份质量有缺陷病历扣 1 分,病历合格率每低 1%扣 1 分,扣完为止

得分

2、抽查首次病程记录(3 份)和术后记录(3 份) ,重点核查首次病程记录中的鉴 病历中出现首次病程或术 别诊断、 诊疗计划和术后记录中的生命指标监测结果、 病情变化 特别是术后 24~ 后记录不规范一份扣 1 分 (特别是术后 24~ 小时)记录及术后诊断是否符合医疗文书基本规范要求 48 小时 110

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评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
3、随机查阅产科病历(3 份)中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱(临时、长 期) 、体温单和出院记录是否完整

判定方法
记录不完整一份扣 1 分

得分

4、查阅输血病历(3 份) ,核查择期手术患者术前备血和输血医嘱、输血治疗同 意书、病程记录中有关输血的记载、配发血报告单及输血编码,以及手术输血在 手术护理记录单、麻醉记录、手术记录及术后记录中的记载是否规范

缺少一项扣 0.5 分,可以倒 可以倒 扣分

5、建立住院医师规范培训制 度,强化医师“基础理论、基 本知识、基本技能”培训,严 格执行诊疗技术操作规范,遵 循诊疗常规

9

1、 考核 2 位临床科室主任或临床医师腰椎穿刺、 胸腔穿刺、 骨髓穿刺、 腹腔穿刺、 以下项目一人不达标扣 2 换药等临床常用诊疗技术操作情况(考核标准参照附件 21-1~附件 21-5) ( 2121分,可以倒扣分 可以倒扣分

2、考核 2 位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性肾功能不全、急性呼吸衰 竭、急性左心衰、急性心肌梗死、急性中毒等临床常用诊疗常规和处理原则(参 ( 2222照附件 22-1~附件 22-3)

考核 3 位临床科室主任或临床医师心界叩诊、 肝脏触诊、 腹部移动性浊音叩诊、 3、 脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况(考核标准参照附件 23-1~附件 23-4) ( 2323111

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评 价 项 目 及 指 标 (二) 临床非手术科室质量管理
1、实行患者病情评估制度,遵循诊 疗规范制定诊疗计划,并定期进行评 估,根据患者病情变化和评估结果适 时调整诊疗方案

分值 30
4

评 价 要 点
查阅 5 份运行病历,重点核查以下项目: ——由具备执业资质的医务人员按照制度、程序与病情评估结果为患者 提供规范的服务(包括护理级别在内) ——由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、介入、康复)计 划/方案的适宜性,并记入病历 ——应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作,使诊疗流程标准 化 1、查阅 6 份运行病历: ⑴ 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和费用情况, 是否存在: ——诊断延迟 诊断延迟(一周内未明确诊断、未行进一步检查或会诊讨论) ——诊断延迟 ——重复检查 重复检查(一个月内同类检查两次正常再行检查) ——重复检查 ——不合理检查 不合理检查(无检查指征作非常规检查) ——不合理检查 ⑵ 核查治疗方案、检查项目和高值耗材、贵重药品使用是否合理

判定方法
一份诊疗计划与相关病种 诊疗路径不相符扣 0.5 分, 扣完为止

得分

2、加强运行病历监控与医疗质量管 理,落实三级医师负责制,保障治疗 安全、及时、有效、经济 (10 分)

6

有相关缺陷一份病历扣 1 分,扣完为止

4

2、查阅 4 份运行病历,核查三级医师查房情况: 有缺陷一份病历扣 1 分, 扣 ——每位住院患者均有(副)主任医师查房 完为止 ——患者入院 48 小时内有主治医师查房, 入院 72 小时内有主任(副主任) 医师查房 ——高级专业技术职务医师每周查房至少 2 次,主治医师、住院医师实 行早晚查房 ——上级医师查房有规范的查房记录,能体现上级医师对病情的分析、 判断、指导及对调整诊疗方案的指导性意见,签名及时完整 112

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评 价 项 目 及 指 标
3、规范治疗,合理用药。按照卫生 部《抗菌药物临床应用指导原则》和 《关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知》 (卫办医政发[2009]38 号)要求,严格执行抗菌药物临床应 用的基本原则,正确、合理实施抗菌 药物给药方案,加强抗菌药物临床合 理应用的管理,减少或延缓多重、泛 耐药菌的产生 2、抽查 6 份治疗用抗菌药物的运行病历,查看是否执行住院患者使用抗 菌药物时规范进行病原微生物检测及药敏实验; 治疗性应用抗菌药物病原 微生物送检率是否达到≥40% 3、查阅 6 份运行病历,评价中药注射剂应用的合理性 4、按手术诊疗规范管理有创诊疗操 作 4 一份不合理扣 0.5 分 病原学送检率低于 40%扣 2 分

分值
8

评 价 要 点
1、查阅 8 份运行病历,核查抗菌药物临床应用的合理性(见附件 24) 24) : ( ——对无适应证者不得应用抗菌药物 ——联合用药有严格的指征 ——药物剂量、疗程合适 ——无滥用、重复应用 ——给药方法正确,严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征 ——不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则

判定方法
抗菌药物用药不合理一份病 历扣 1 分

得分

查阅 3 份运行病历, 核查有创诊疗操作如胸腔穿刺、 腰椎穿刺、 骨髓穿刺、 缺少一份记录扣 1 分,记录 腹腔穿刺、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知 有缺陷、缺少知情同意书一 情同意书签署情况 份扣 0.5 分 一份病历不达标扣 1 分

5、实施重点病种质量监控管理

4

查阅 8 份重点病种病历,核查急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院) 、 脑梗死等病种是否达到质量管理改进评价质量控制指标(参照附件 25) ( 25)

113

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评 价 项 目 及 指 标 (三)手术科室质量管理
1、实行患者病情评估制度, 依据诊疗规范制定诊疗计 划,并进行定期评估,根据 患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案

分值 20
2

评 价 要 点
查阅 6 份运行病历,重点核查以下项目: ——根据病史、体检、影像与实验室资料,对拟施行手术风险等进行综合评估 ——根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论制定手术方案。术前小结记录内容包括 术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策 ——根据患者病情变化及评估结果及时调整(包括护理级别在内)诊疗方案 ——术后再评估结果及术后康复或进一步治疗意见

判定方法
一份病历有缺项扣 0.5 分,扣完为止

得分

2、实行手术资格准入、分级 管理、重大手术报告审批制 度

2

依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》 (卫医政发[2009]18 号) ,医院须建立手术分 相关制度一项未执行 级管理制度,根据风险性和难易程度,按照四级的手术分级,对具有不同专业技术职务 扣 1 分,扣完为止 任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,在审核其专业能力后授予相应的手术权 限,并建立定期能力评价与再授权机制 一级手术:过程简单、 一级手术:过程简单、技术难度低的普通手术 级手术:过程复杂程度一般、 二级手术:过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术 三级手术:过程较复杂、 三级手术:过程较复杂、难度较大的手术 四级手术:风险高、过程复杂、 四级手术:风险高、过程复杂、难度大的重大手术 核查手术资格准入、手术分级管理制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度的 执行情况 查阅 3 份运行病历,核对: ——手术记录与术者资格分级授权是否一致 ——术中快速冰冻病理结果决定术式的记录 ——术式变更有关理由说明、上级医师意见的记录和由上级医师或有资质人员向家 属或委托人告知术式变更的记录 114 发现一例超越分级授 权手术扣 1 分,一份 病历记录有缺陷扣 0.5 分

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评 价 项 目 及 指 标
3、 加强围手术期质量监控, 加强外来医疗器械规范使 用、管理及监控

分值
6

评 价 要 点
加强围手术期质量控制与安全管理,特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查 对、操作规范、术后观察、并发症的预防与处理及医患沟通制度的落实 术前: 术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署 手术和麻醉同意书、输血同意书等,术前查对无误 术中: 术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知 家属或委托人 术后: 术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率

判定方法

得分

1、查阅 5 份运行病历,检查术前、术中、术后各项质量控制情况,重点核查术前诊断、 有相关缺陷一份扣 0.5 手术适应证、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况和手术记录是否完 整无缺;检查围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况 分, 记录内容不完整一 份扣 0.5 分, 术式改变 未告知一份扣 2 分 2、 核查术前谈话是否由手术医师或其他有资质的人员进行, 手术中术式改变是否有告知 和记录,当手术病理结果与术后诊断不一致时,是否有病例讨论的结果和记录 核查对“二次手术”或“非计划再次手术”的监控、原因分析、反馈、整改的相关记录

3、查阅 10 份归档的手术病历,核查: ——手术前后诊断符合率是否>90% ——临床主要诊断与病理诊断符合率是否≥60% ——清洁手术切口甲级愈合率是否≥95% 115

一项不达标扣 0.5 分

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评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分

4、加强外来医疗器械规范使用、管理及监控。随机抽查 5 份(重点是骨科、神经外科、 使 用 不 合 要 求 的 外 来 口腔科、胸外科、眼科等)使用外来医疗器械(含植入物)的病历,检查使用的外来医 手 术 器 械 一 份 倒 扣 5 疗器械是否符合《医疗器械监督管理条例》和相关清洗、消毒、灭菌规定要求,手术记 录和术后记录中是否有相关记载 ——凡使用外来医疗器械,主刀医师须于手术前 24~48 小时报医院医务科备案、 审核 ——手术科室或器械科提前 24~48 小时将所需外来医疗器械(含配套器具、所需 植入物)及所附清单一式两份送医院消毒供应中心,由专人接收并清点无误后进行器械 使用登记,同时建立器械核对卡 ——参加手术人员必须是符合资质的专业技术人员, 并严格按照手术分级管理制度 实施手术;外来医疗器械供应者(医疗器械生产厂家、公司等)禁止参加手术 外来医疗器械供应者(医疗器械生产厂家、公司等) 外来医疗器械供应者 分,核准器械供应者参 核准器械供应者 加手术一例倒扣 10 分

4、加强运行病历的监控与医 疗质量管理,落实三级医师 负责制,保障治疗安全、及 时、有效、经济 (4 分)

2

1、查阅 6 份运行病历,检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经 有 相 关 缺 陷 一 份 病 历 济情况。核查是否存在: ——诊断延迟 诊断延迟(一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论) 诊断延迟 ——重复检查 重复检查(一个月内同类检查两次正常再行检查) 重复检查 ——不合理检查 不合理检查(无检查指征作非常规检查) 不合理检查 ——检查项目是否合理,治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理 扣 1 分,扣完为止

116

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评 价 项 目 及 指 标 分值
2

评 价 要 点
2、查阅 6 份运行病历,核查三级医师查房制度落实情况,是否做到: ——每位住院患者均有(副)主任医师查房 ——患者入院 48 小时内有主治医师查房 ——患者入院 72 小时内有(副)主任医师查房 ——高级专业技术职务医师每周查房至少 2 次,主治医师、住院医师实行早晚 查房 ——上级医师查房有规范的查房记录,须体现上级医师对病情的分析、判断、 用药及调整诊疗方案的指导性意见,签名及时完整

判定方法
有相关缺陷一份扣 1 分,扣完为止

得分

5、预防性抗菌药物选择与使用符合 《抗菌药物临床应用指导原则》和 《关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知》要求,选用品种适宜

5

围手术期预防应用抗菌药物合理(见附件 24) ( 24)

有相关缺陷一份病历

抽查部分病种病历(参考抽取结节性甲状腺肿瘤、乳腺手术、腹股沟疝修补术 扣 0.5 分,扣完为止 各 3 例) ,评估预防使用抗菌药物情况;重点核查围手术期预防应用抗菌药物指征、 药物选择(选择一、二代头孢菌素,关节置换术可使用头孢曲松) 、用药时间是否 规范(术前 0.5~2 小时内或麻醉开始前首次给药,手术时间超过 3 小时或失血量 ( 0.5~ 小时内或麻醉开始前首次给药, 内或麻醉开始前首次给药 小时或失血量 术中给予第二剂; 小时, 大于 1500ml 时,术中给予第二剂;总预防用药时间一般不超过 24 小时,必要时可 小时) 延长至 48 小时)

6、采取有效措施,缩短择期手术 患者术前*均住院日≤3 天

1

查阅 3 份手术病历,核查择期手术患者术前*均住院日

达不到要求不得分

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评 价 项 目 及 指 标 (四)麻醉与镇痛治疗质量管理
贯彻执行卫生部及省卫生厅有关麻 醉与镇痛治疗管理及质量控制标 准,麻醉工作程序规范,麻醉前、 麻醉中、麻醉后管理措施到位,实 施规范的麻醉复苏全程观察 2 2、独立从事风险高、难度大的麻醉操作必须是主治医师以上专业技术职务者; 立进行麻醉活动;非麻醉专业人员严禁从事临床麻醉工作 核准一例不具备资质 动不得分, 核准非麻醉 专业人员从事临床麻 醉工作一 醉工作一人倒扣 5 分 2 3、麻醉科须配备性能完好的心脏除颤器、肌松监测仪、呼气末 CO2 监测、困难插 管喉镜,每个手术间配备多功能麻醉机和多参数生命监护仪(含心电图、无创动 脉血压、SPO2 监测) 2 4、建立患者麻醉与镇痛前病情评估和麻醉风险评价机制,认真履行麻醉风险告 知(包括治疗风险、优点及其它可能的选择) 。核查术前麻醉会诊记录、麻醉知 无评价机制扣 1 分, 发 现一例未履行术前告 缺一种扣 0.5 分 住院医师、进修医师、实*医师及研究生必须在上级医师的指导下工作,不得独 人员独立进行麻醉活

分值 20
2

评 价 要 点

判定方法

得分

1、医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范(责任到每位医师) 无制度、规范、机制未 , 并建立定期能力评价与再授权机制 建立均不得分

情同意书的签署情况。 术前麻醉会诊单、麻醉知情同意书的格式和参考内容分 知、 (术前麻醉会诊单 术前访视扣 0.5 分 麻醉会诊 27) 别见附件 26 和附件 27) 1 5、有切实可行的临床麻醉安全检查流程,包括患者核对、手术核对、仪器准备、 无流程不得分 物品准备,麻醉中安全检查、麻醉结束时易疏漏环节的提示等。 麻醉安全检查 ( 28) 流程见附件 28)

118

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评 价 项 目 及 指 标 分值
2

评 价 要 点

判定方法

得分

6、查看麻醉记录单并提问麻醉专业医师,核查静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技 以下一项做不到扣 术、有创监测技术、控制性降压、支气管麻醉、危重患者手术麻醉和心血管手术麻醉技术的 1 分, 不规范扣 0.5 应用水* 分

1 2

7、麻醉方法选择及麻醉用药选择适当,容量治疗合理。根据麻醉记录单内容做出评价 8、随机抽查运行及归档手术病历(重点是全麻手术病历) ,检查麻醉记录单(参见附件 29) 29) 、 ( 麻醉知情同意书、术前麻醉会诊记录等,核查麻醉医疗文书书写是否规范。术后随访率是否 达到 100%

1

9、建立室内麻醉质量月评价机制。查看神经阻滞成功率、硬膜外阻滞成功率等是否达到质控 标准

1 2

10、查看麻醉科常规用药、急救药品是否齐全,库存、周转用麻醉药保存是否符合要求 11、查看麻醉恢复室设置与管理,提问麻醉医师对患者苏醒程度、拔管指征的判断以及催醒 药物和治疗药物的使用指征

1

12、规范落实疑难危重患者讨论制度、死亡病例讨论制度、值班及交接班制度等。业务学* 结合麻醉工作实际。查看讨论记录本及业务学*记录本

1

13、喉镜消毒规范,特殊感染患者须进行麻醉机内消毒,一次性用品使用和管理规范 119

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评 价 项 目 及 指 标 分值 (五)急诊医疗质量管理 25
1、按照卫生部《急诊*ㄉ 与管理指南(试行) (卫医政 发[2009]50 号) 》要求,独立 设置急诊科,急诊专业队伍 稳定,人员相对固定,满足 急诊工作需要 2、检查急诊科医师配置情况,要求有固定的急诊医师,且不少于在岗医师的 75%;科 固定医师未达标每少一 5

评 价 要 点

判定方法

得分

1、检查急诊科医疗区和支持区设置是否符合要求:设置有急诊分诊处、内科诊室、外科 缺一类专业诊室或流程 诊室、治疗室、注射室、清创缝合室、抢救室(不少于 2 个抢救单元〔含洗胃〕、观察 不合理各扣 1 分, ) 急诊抢 室及急诊药房、急诊化验室等。凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊(独立诊室) 凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊(独立诊室) 凡设有儿科病房的医院必须有儿科急诊 救室床位不达标扣 0.5 分

主任为副主任医师,医师梯队构成合理,满足三级查房及学科持续发展要求, 二线值 人扣 0.5 分; 核查发现本 班为主治医师及以上人员。 班为主治医师及以上人员。急诊科医师须具有 3 年以上临床医疗工作经验,具备独立 院轮转医师、进修医师、

处理常见急诊病症的基本能力,熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿 实*生等独立值急诊班 深静脉穿刺、 深静脉穿刺 刺、心脏电复律、呼吸机、*净化及创伤急救等基本技能,并定期接受急救技能的 该项不得分 再培训,再培训间隔时间原则上不超过 2 年 再培训间隔时间原则上不超过 各科派出到急诊科轮转的医务人员经过急诊技能培训并考核合格方可参与急诊 临床工作, 临床工作,并不得单独值班

3、检查急诊科医疗急救与院前急救有效衔接情况,与紧急诊疗相关科室的服务保持 连续与畅通情况;模拟案例考察救护车出车时间、车载抢救仪器(设备) 、抢救物品、 抢救药品、防护物品等配置及应急状态 120

院前急救不达标扣 1 分

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评价项目及指标
2、急救设备、药品处于 备用状态, 急诊医师能够 熟练、 正确使用各种抢救 设备, 熟练掌握心肺复苏 等急救技术和技能, 抢救 设备完好率达到 100%

分值
10 1、考核急诊医师应掌握的技术和技能

评 价 要 点

判定方法
考核一人不达

得分

——各种急症(如高热、胸痛、呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化道大出血、黄疸、血尿、 标扣 1 分 抽搐、晕厥、头痛等)的初步诊断和处理原则 ——下列心脏病和心律失常心电图诊断:室颤、宽 QRS 心动过速、房室传导阻滞、严重的心动 过缓等 ——创伤的初步诊断、处理原则和基本技能 ——急性中毒的诊断和救治原则 ——暂时未明确诊断急危重症的抢救治疗技能 ——心肺脑复苏术,气道开放技术,电除颤,溶栓术,动、静脉穿刺置管术,心、胸、腹腔穿 刺术,腰椎穿刺术,胸腔闭式引流术,三腔管放置术等 ——使用呼吸机,多种生理监护仪,快速床旁检验(POCT)技术、血糖、血气快速检测和分析等 2、考核急诊科人员心肺复苏技能 考核急诊科人员心肺复苏技能 心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法: 最初阶段:第一个 ABCD→第二阶段:第二个 ABCD→第三个阶段:第三个 ABCD 最初阶段: 第二阶段: 第三个阶段: 第二阶段 第三个阶段 A.开放气道 B.人工呼吸 C.胸外按压+气管插管 D.体外除颤 件 30-4 30121 A.气管插管 B.正压通气 C.继续心肺复苏 D.药物应用 A.气道通畅 B.给氧(高浓度) C.评估体征 D.鉴别诊治 考核一人不达 标扣 1 分

单人徒手心肺复苏 、 心脏电除颤、 经口气管插管、呼吸机操作评价参照见附件 30单人徒手心肺 复苏、心脏电除颤 、 经口气管插管 、 呼吸机操作评价参照 见附件 30 -1~ 附 复苏

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评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
3、抢救室内配备性能良好且处于备用状态的心肺复苏设备,设备有应急补充方案

判定方法
急救设备和药品一处不

得分

必备抢救物 检查急诊科抢救室急救设备、设施能否正常使用,抢救物品、抢救药品是否齐备 达标扣 1 分, 并处于应急状态,抢救设备完好率是否达到 100% ——心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监 护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁 X 线机 ——急救搬动、转运器械,各种基本手术器械 ——心脏复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、 镇静药、止痛及解热药、止血药、常见中毒的解毒药、*喘药、纠正水电解质酸碱失 衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等 品缺少一种(类)扣 1 分

3、强化急诊质量全程监控与 管理,落实核心制度

6

1、医院须制定主要常见急危重症的抢救流程(上墙)和处置预案,使急诊科抢救关 键措施及相关医技等科室支持配合有章可循

无抢救流程和处置预案 扣2分

2、现场模拟检查医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况,重点核查首诊负责制度、 一 项制度未 落实扣 0.5 会诊制度、患者识别/查对制度(重点是危重抢救与昏迷患者) 、危重患者抢救制度、 分, 拒绝或推诿急诊患者 病例讨论制度、值班及交接班制度等的执行情况 扣3分

3、模拟院内急会诊,接到急诊科会诊申请后,会诊医师是否在规定时间内到达

急会诊不到位一人扣 0.5 分

122

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评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
4、查阅医院急诊患者优先住院的制度,确保危重病和急诊(创伤、急性心肌梗 死、心力衰竭、脑卒中等)抢救“绿色通道”畅通 检查急诊化验、影像检查(CT、B 超、X 线实行 24 小时值班,有专人值守) 及病房手术室为急诊手术提供 24 小时服务情况

判定方法
不能为急诊检验、检查、手术 提供 24 小时服务该项不得分

得分

4、急诊抢救医疗文书书写规 范、及时、完整,医患沟通 充分;急诊留观患者管理规 范,急诊留观时间原则上不 超过 72 小时

4

1、医院应建立急诊病历和急诊患者就诊登记本。核查急诊患者的急诊病历,要 求做到每位急诊患者都有急诊病历,并记录诊疗的全过程和患者去向 记录诊疗的全过程和患者去向

发现一位急诊患者无急诊病历 扣 1 分,记录不完整扣 0.5 分

2、查阅急诊患者的抢救医疗文书,检查各种救治和抢救记录是否符合要求并可 以溯源,医患沟通是否及时、到位

急诊抢救记录不及时、 一份不规 范或有治疗不当各扣 1 分; 急诊 患者沟通不及时一次扣 0.5 分

3、查阅 3 份急诊留观病历,核查急诊留观病历书写质量及急诊留观时间是否符 合要求

留观病历质量一份不达标或留 观超时一人次扣 0.5 分

123

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评 价 项 目 及 指 标
(六)重症医学科质量管理 重症医学科质量管理 1、重症医学科人员、设备、设 施配备与其功能、任务相适应, 科间协作紧密,保障诊疗工作 需要

分值 20
6

评 价 要 点

判定方法

得分

依据卫生部《重症医学*ㄉ栌牍芾碇改稀(卫办医政发[2009]23 号),加强重症医 设置与医院功能及规模 学*ㄉ栌牍芾 不适应、 无专职医师管理

一项不达标扣 1、核查重症医学科(ICU)设置与医院功能及规模是否相适应,是否由专职医师进 均不得分, 专职医师进 行管理,且职能明确。重症医学科人员、设备配置符合要求: 管理, ——科主任为副主任医师以上专业技术职务 ——相关科室能随时提供床旁 B 超、X 线摄片及生化和细菌学等实验室检查 ——床位使用率 75%~85%,每天至少应保留 l 张监护空床以备应急使用 床位使用率 75%~85%, 0.5 分

2、核查必备设施和抢救物品是否符合要求: 心电图机 除颤仪 呼吸机和简易呼吸气囊 血气分析仪 纤维支气管镜 升降温设备 备有喉镜 气管导管 心肺复苏抢救装备车 各种管道接头 急救药品以及其他抢救用具 每床配备床旁监护系统,可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基 本生命体征监护 仪器和设备处于随时启用状态,定期进行质量控制,专人负责维护和消毒,抢救 物品固定地点存放 124

少一件或一件未处于启 用状态各扣 0.5 分

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评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
3、每床配备完善的功能设备带或功能架;每张监护病床装备电源插座 12 个以 上,压缩空气接口 2 个,氧气接口 2 个以上,负压接口 2 个以上 医疗用电和生活照明用电线路分开,有漏电保护装置和备用的不间断电力系 统(UPS)

判定方法
一项做不到扣 0.5 分

得分

2、 建立健全重症医学科各项规 章制度、岗位职责和相关技术 规范、操作规程并组织实施

2

核查重症医学科相关医疗质量管理制度和实施情况、医务人员履行岗位职责情 况。危重患者监护和处置是否有连续的监测记录,药品、一次性医用耗材的管 理和使用规范、有记录

无制度、职责不得分,制度落 实不到位扣 0.5 分,监护处置 记录不达标一处扣 0.5 分

3、医务人员实行岗位准入管 理,强化理论和技能培训,提 高业务水*

4

查看重症医学科医师能否熟练掌握重要器官、系统功能监测和支持的理论与技 能,对脏器功能及生命的异常信息具有快速反应能力,掌握复苏和疾病危重程 度的评估方法,熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用

未经专业培训一人扣 0.5 分, 考核不合格一人扣 1 分

125

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理 200 分) 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准
评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
1、随机抽查 2 位医师对脏器功能及生命的异常信息的快速反应能力: 休克 心功能不全 急性肾功能不全 严重肝功能* 急性凝血功能* 水电解质与酸碱*衡紊乱 多器官功能*酆险 呼吸功能衰竭 严重心律失常 中枢神经系统功能* 胃肠功能*胂来蟪鲅 严重内分泌与代谢紊乱 肠内与肠外营养支持 严重感染

判定方法

得分

2、考核 2 位医师独立完成以下监测与支持技术的能力 心肺复苏术 人工气道建立与管理 深静脉及动脉置管技术 持续*净化 镇静与镇痛 颅内压监测技术 机械通气技术 血流动力学监测技术 纤维支气管镜 肠内与肠外营养支持

126

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理 200 分) 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(
评 价 项 目 及 指 标
4、严格执行患者入、出重症医 学科标准,加强运行病历监控 与管理,落实核心制度和岗位 职责

分值
4

评 价 要 点
按照卫生部《重症医学*ㄉ栌牍芾碇改稀分兄刂⒁窖Э剖罩渭白龌颊弑曜迹 收治标准: 收治标准: ——急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭,经过严密监护和加 强治疗短期内可能得到恢复的患者 ——存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过严密的监护和有效治疗可能

判定方法
无相关标准、 预案及处理 程序不得分, 不符合标准 一份病历扣 0.5 分

得分

2

减少死亡风险的患者 ——在慢性器官或者系统功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过 严密监护和治疗可能恢复到原来或接*原来状态的患者 ——其他适合在重症医学*屑嗷ず椭瘟频幕颊

转出标准: 转出标准: ——急性器官或系统功能衰竭已基本纠正,需要其他专*徊秸锒现瘟 ——病情转入慢性状态 ——患者不能从继续加强监护治疗中获益

127

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(医疗管理 200 分) 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(
评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点
随机抽查 2 份重症监护病历,评估: —— 入住患者的疾病严重度 —— 评价资源使用的适宜性与诊疗质量 —— 重症监护室患者入科和出科标准 —— 急危重症紧急处理预案及程序 —— 重症患者转入、转出及出科检查的安全措施 —— 现入住患者是否符合入住重症医学科标准 重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。核查监护患 者观察和处置情况,查看机械通气和心肾功能不全的处置是否到位

判定方法
不符合要求一份扣 1 分,处 置不到位一处扣 0.5 分

得分

5、加强重症医学科质量控制 与安全管理

2

1、有防范意外伤害事件的措施,包括:跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、院内 无措施、安全目标、应急预 转运过程中管路滑脱以及谵妄患者意外的防护 案均不得分,一项未落实或 实施扣 0.5 分,扣完为止 2、有明确的患者安全目标并组织实施(包括身份识别、用药安全、检验危急值报 告、手卫生或手消毒) ;鼓励患者参与医疗安全

3、有处理突发事件应急预案及能力,包括:停电、火灾、猝死、误吸、输液反应、 输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等

128



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